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Uso do Syntax score I (SS) em diabéticos submetidos à CRM é adequado?

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A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) se constitui na estratégia principal de revascularização (padrão ouro) em pacientes diabéticos multiarteriais desde a década de 90 com a publicação inicial do Estudo BARI que comparava a cirurgia, na época, com angioplastia por meio apenas de cateteres-balão demonstrando larga superioridade na redução de eventos cardiovasculares (ECM) em seguimento de médio prazo frente à angioplastia.

A intervenção coronária percutânea (ICP) percorreu um longo caminho desde então, ganhando espaço de destaque em anatomias complexas como nas lesões de tronco de coronária esquerda, oclusões totais crônicas, mas em menor grau nos diabéticos multiarteriais, principalmente nos de anatomia complexa e em vigência de disfunção ventricular esquerda.

No intuito de se escolher a estratégia ideal de revascularização em pacientes com doença multiarterial diversos scores (cirúrgicos e percutâneos) têm sido empregados de rotina na prática médica a fim de identificar os prós e contras de ambas as estratégias. Talvez o mais popular destes, o Syntax Score I (computa lesões ≥ 50% em artérias de pelo menos 1,5 mm [haja vista o impacto clínico do estudo homônimo]), seja o mais discutido nos times cardíacos mas também o de mais difícil execução, pois é necessária expertise na avaliação da angiografia (cateterismo) e utilização de ferramenta disponível apenas on line.

Com a publicação do estudo FREEDOM em 2012, randomizando 1900 pacientes para a CRM obrigatoriamente com enxerto arterial versus ICP com stents farmacológicos de 1ª geração ficou comprovada a superioridade de resultados da cirurgia em um seguimento médio de 3,8 anos. Ainda que caibam críticas frente à tecnologia, agora obsoleta dos stents farmacológicos de 1ª geração, haja vista uma taxa inesperada de trombose tardia devido à resposta inflamatória exacerbada do vaso frente à polímeros não biocompatíveis e a altas doses de fármaco naquelas plataformas.

Leia mais: Risco associado à cirurgia após intervenção coronária percutânea com stents farmacológicos

A edição atual do Journal of the American Collge of Cardiology (JACC) publica análise retrospectiva do Dr Rodrigo Ésper (Instituto do Coração de São Paulo) que através de um laboratório independente refez o score syntax I de ambos os grupos daquele estudo (ICP e CRM, com SS médio de 26,1 em ambos os grupos). Os autores observam forte correlação entre os diferentes tercis do score syntax (baixo risco < 22 pontos, moderado risco 23-32 pontos e alto risco > 32 pontos) e aumento progressivo na taxa de ECM (morte, reinfarto e AVC) no grupo tratado por ICP, assim como no estudo Syntax.

Porém, no grupo CRM não se observa esta correlação linear entre os diferentes tercis de syntax e taxas de ECM. O resultado não chega a ser uma surpresa, já que análises recentes, como o estudo NOBLE (cenário de lesão de tronco comparando CRM x ICP), também falharam em encontrar correlação entre ECM e o nível do syntax.

A aplicação de scores puramente angiográficos como o syntax I, que leva em conta a presença de calcificação, bifurcações e oclusões totais crônicas, tem forte correlação com ECM na população tratada por ICP uma vez que estas anatomias terão que ser vencidas de forma direta, ou seja, através do meio intravascular. Entretanto, algumas armadilhas devem ser notadas como por exemplo: uma lesão de 50%, outra de 80% e uma outra sub-oclusiva de 95% pontuam da mesma forma no SS, mas certamente do ponto de vista prático correspondem a desafios crescentes no laboratório de hemodinâmica. Diferente da ICP e independente do tipo e grau de lesão proximal, o cirurgião precisa de uma zona distal à lesão com bom calibre e livre de placa para garantir a boa patência do enxerto arterial a longo prazo, o que ajuda a compreender a fraca correlação do SS com a taxa de eventos no grupo CRM.

Nos multiarteriais e não-diabéticos, o SS continua a ser uma ferramenta importante, principalmente nos de baixo risco (SS < 22 pontos), identificando pacientes em que a ICP é uma estratégia viável ao tratamento CRM, este último mais agressivo no curto prazo com maior taxa de sangramento e eventos cérebro-vasculares intra-hospitalares.

Porém, nos diabéticos submetidos à CRM, o uso do SS deve ser questionado, ainda que a presente análise possa carregar vieses inerentes a uma avaliação retrospectiva e que impede também a análise direta de sub-grupos, haja vista o número inadequado de pacientes. Preditores clínicos independentes como idade, insuficiência renal crônica (Cl Cr < 60ml/min) , disfunção ventricular esquerda (Fe < 40%), passado de AVE e uso de insulina devem ser avaliados primordialmente nesta população cirúrgica, impactando de forma direta os desfechos tardios desta população.

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Referências:

  • Esper RB, Farkouh ME, Ribeiro EE, et al. SYNTAX score in patients with diabetes undergoing coronary revascularization in the FREEDOM trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2826-2837.

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