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Veja o que todo cirurgião precisa saber sobre pneumologia

Colunistas, Pneumologia
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Tempo de leitura: 8 minutos.

O cirurgião não opera apenas um corpo no centro cirúrgico que desaparece com a última sutura de pele. Por trás de toda técnica descrita no Zollinger, está um ser humano hipertenso, diabético, asmático, dependente de álcool. Ser um bom cirurgião abrange também o cuidado pré e pós operatório. Passa sim pelo preparo do paciente para que apesar das comorbidades ele esteja pronto para o trauma que irá sofrer. Passa também pela compensação das doenças crônicas no pós-operatório para que ele, eventualmente, possa receber alta hospitalar.

Pedir ajuda faz parte da nossa profissão, reconhecer nossas deficiências e solicitar um parecer para um especialista é necessário. No entanto, no cotidiano, com intercorrências simples ou em situações emergenciais, você deve agir. E nesse momento, estará apenas você e o paciente. O que você vai fazer?

Nas próximas semanas, abordaremos temas básicos que todos os cirurgiões precisam ter ao menos uma ideia, para saber agir rapidamente quando necessário. Comecemos pela seção de pneumologia.

                                                           ASMA
CLÍNICA SINTOMAS: Sintomas mais presentes à noite e pela manhã ao despertar.

SINAIS: fase expiratória aumentada, uso de musculatura acessória, ausência de sibilos pode indicar gravidade, ⬆︎FC, ⬆︎FR.

CLASSIFICAÇÃO QUANTO A GRAVIDADE:
Leve: uso apenas de medicação de alívio / CI dose baixa ou ARLT
Moderada: uso de B2LA + CI doses baixas
Grave: uso de altas doses de CI + B2LA / não controlada mesmo com tratamento.QUANTO AO CONTROLE:
Sintomas diurnos > 2x?
Acordou alguma noite por asma?
Precisou de medicação de resgate > 2x?
Limitações das atividades físicas por asma?
DIAGNÓSTICO Espirometria: IT < 70%, VEF1 < 80%, prova broncodilatadora positiva.
RX/Tomografia de Tórax : diagnóstico diferencial.
Laboratoriais: eosinofilia, aumento de IgE.

 

                                                                                      TRATAMENTO
STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5
CI dose baixa CI dose baixa + B2LA CI dose alta + B2LA
CI baixa dose ARLT CI média ou alta dose
CI baixa dose + ARLT
Tiotrópio + ARLT
CI alta dose + ARLT
B2CA B2CA ou B2LA + CI dose baixa

CI: corticoide inalatório // ARLT: antagonistas do receptor de leucotrieno // B2CA: Beta-2 adrenérgico de curta duração // B2LA: Beta-2 adrenérgico de longa duração // CS: corticoide sistêmico

E a prescrição, como se faz afinal?

CI
  1. Budesonida 200 microgramas: uma dose inalatória até 8/8 h.
  2. Fluticasona 50 – 250 microgramas: uma dose inalatória 12/12 h.
ARLT
  1. Brometo de tiotrópio 2,5 microgramas/dose: 1 – 2 doses inalatórias 24/24 h.
  2. Teofilina 11 – 13 mg/kg VO.
B2CA 1) Sulfato de salbutamol inalatório 100-200 microgramas: 1 dose inalatória 6/6 h.
B2LA
  1. Fumarato de Formeterol 12 – 24 microgramas: 1 dose inalatória 12/12 h.
  2. Salmeterol 50 microgramas: 1 dose inalatória 12/12 h.
COMBINAÇÕES
  1. Salmeterol + Fluticasona 1 dose inalatória 12/12 h.
  2. Budesonida + Formoterol 1 dose inalatória 12/12 h.
CS
  1. Prednisona 5-60 mg VO 24/24 h.
  2. Metilprednisolona 80-120 mg IM 24/24 horas ou 40 mg EV 24/24 h ou de 12/12 h.
NEBULIZAÇÃO SF 0,9% 3-5 ml + Salbutamol 5-10 gotas + ou – Brometo de Ipratróprio 10-20 gotas até 4/4 h.
  1. E como agir na crise asmática?
    Dieta zero;
  2. SF 0,9% 20 – 30 ml/kg/dia IV + Glicose hipertônico 50% 200 ml diluídas em cada frasco de SF 0,9%;
  3. MNBZ sob máscara;
  4. Nebulização: SF 0,9% 3-5 ml + Salbutamol 5-10 gts + ou – Brometo de Ipratróprio 10-20 gts até 4/4h, repetindo até 3x na primeira hora.
  5. Metilprednisolona 40-80 mg 6/6h ou 8/8h ou 125 mg 6/6 h em casos muito graves OU Hidrocortisona 3-4 mg/kg/dose IV ou IM 6/6 horas OU Prednisona 40-60 mg/dia VO 6/6 horas.
  6. Salbutamol 10 ml + SF 0,9% 40 ml IV (dose de ataque 250 mcg em 10 minutos, dose de manutenção 3-20 mcg/minuto) OU Terbutalina 10 ml + SG5% 90 ml (dose de ataque 250 mcg em 10 minutos, dose de manutenção 1,5 a 5,0 mcg/minuto);

Se muito refratário, optar por:

  1. Adrenalina 0,01 ml/kg/dose SC ou IM (máximo de 0,3 ml/dose) de 20/20 minutos até 3 dose.
  2. Aminofilina 6 ml/kg IV em 20 minutos.
  3. Terbutalina 0,25 – 0,50 mg SC.
  4. Sulfato de Magnésio 10% 12 – 20 ml IV, durante 20 a 30 minutos.
                                                                                                           TOSSE
                CAUSAS AGUDA = até 3 semanas: IVAS e infecções de vias aéreas inferiores.

SUBAGUDA = entre 3 e 8 semanas: tosse pós-infecciosa, crônicas.

CRÔNICAS = mais de 8 semanas: asma, DPOC, DRGE, tabagismo, bronquiectasias, uso de IECA, tuberculose, câncer de pulmão.

          DIAGNÓSTICO Exames complementares conforme suspeita clínica …

ASMA? Espirometria OU tratamento empírico com medicamentos inalatórios.
DRGE? Investigação de distúrbios motores (esofagomanometria), monitorização da acidez esofágica (pHmetria) OU tratamento empírico com IBP.
IVAS? Teste de contato alérgico, TC dos seios da face OU tratamento empírico.
CA pulmão? TC tórax.

             TRATAMENTO Tratamento da doença de base; Antitussígenos:
N-acetilcisteína 600 mg/dose diluir em 200 ml de água, tomar à noite ou 200 mg/dose 12/12 h ou 8/8 h. Cloridrato de Clobutinol 20-40 gotas, 8/8h. Bromidrato de Dextrometorfano 2 colheres de chá 4/4 h. Guaifenesina 10-20 ml/dose 4/4 h.
3) Seguimento ambulatorial.

IBP = inibido da bomba de prótons (omeprazol, por exemplo).

                                 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
CLÍNICA SINTOMAS: DISPNEIA (dispneia aos esforços até dispneia no repouso), tosse (quadro mais intenso tem tosse produtiva com escarro purulento), expectoração (principalmente pela manhã).

História de exacerbações: frequência de crises, necessidade de hospitalização.

SINAIS: Hiperinsuflação pulmonar, tórax em barril, MV diminuídos, prolongamento do tempo expiratório, sibilos, estertores em velcro em bases.

CLASSIFICAÇÃO GRUPO A = BAIXO RISCO: oligossintomático, GOLD 1 ou GOLD 2. Uma ou nenhuma exacerbação. Sem necessidade de hospitalização. Pontuação CAT < 10.

GRUPO B = BAIXO RISCO: polissintomático, GOLD 1 ou GOLD 2. Uma ou nenhuma exacerbação. Sem necessidade de hospitalização. Pontuação CAT ≥ 10.

GRUPO C = ALTO RISCO: oligossintomático, GOLD 3 ou GOLD 4 e/ou ≥ 2 exacerbações por ano, ou ≥ 1 hospitalizações. Pontuação CAT < 10.

GRUPO D = ALTO RISCO: polissintomático, GOLD 3 ou GOLD 4 e/ou ≥ 2 exacerbações por ano ou ≥ 1 hospitalizações. Pontuação CAT ≥ 10.

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO = interrupção do tabagismo, vacinação contra influenza e pneumococo, prática de exercício físicos, reabilitação pulmonar, oxigenoterapia.

FARMACOLÓGICO
GRUPO A = B2CA. Segunda escolha B2LA ou B2CA + anticolinérgico.

GRUPO B = B2CA + reabilitação pulmonar + B2LA. Pode-se associar ao B2LA: anticolinérgico de ação longa.

GRUPO C = B2CA + reabilitação pulmonar + B2LA + CI / anticolinérgico de ação longa.

GRUPO D = B2CA + reabilitação pulmonar + B2LA + CI + anticolinérgico de ação longa. Alternativas: associar inibidor de fosfodiesterase-4, carbocisteína, teofilina, além de se considerar opção cirúrgica.

E a prescrição, como se faz afinal?

B2CA
  1. Sulfato de salbutamol inalatório 2-2,5 mg diluídas em 5 ml de SF 0,9%, inalatória, 6/6 horas – há opção aerossol.
  1. Bromidrato de Fenoterol 2-2,5 mg (8-10 gotas) diluídas em 5 ml de SF 0,9%, inalatória, 8/8 horas. Quando em crise repetir em 30 minutos – há opção xarope e aerossol.
  2. Brometo de ipratrópio 0,5 mg (40 gotas) diluídas em 3 ml de SF 0,9%, inalatória, 6/6 horas.
B2LA
  1. Fumarato de Formeterol 12 – 24 microgramas: 1 dose inalatória 12/12 horas.
  1. Brometo de tiotrópio 18 mcg, inalatória, 24/24 horas, sempre no mesmo horário.
CI
  1. Budesonida 200 – 1600 microgramas, 1-2 doses inalatórias.
  2. Fluticasona 100 – 1000 microgramas: 1 dose inalatória 12/12 horas.
COMBINAÇÕES
  1. Fumarato de Formoterol + Budesonida 1-2 doses inalatórias 12/12 horas.
  2. Brometo de ipratrópio + Bromidato de Fenoterol 1-2 doses, inalatória, 8/8 horas.
NEBULIZAÇÃO SF 0,9% 3-5 ml + Salbutamol 10-20 gotas + ou – Brometo de Ipratróprio 5-10 gotas até 4/4 horas.

E quando nos deparamos como exacerbação de DPOC do paciente no pós operatório? Como proceder? Preciso chamar o médico? Consigo resolver a emergência? Preste atenção nessas informações que seguem e você conseguirá.

                                                                           EXARCEBAÇÃO DO DPOC
CLÍNICA SINTOMAS: Avaliar diagnósticos diferenciais, fatores de risco de exacerbação e fatores desencadeantes. Piora aguda de um ou mais dos sintomas cardinais:

SINAIS: Taquipneia, sinais de esforço ventilatório, MV diminuídos a abolidos, roncos, sibilos, crepitações, cianose, discurso breve e fragmentado, sudorese profusa, agitação, rebaixamento do nível da consciência, SatO2 < 90%.

DIAGNÓSTICO Abordagem diagnóstica deve ser breve para que tão prontamente quanto for possível se inicie tratamento broncodilatador. Investigue causa de descompensação depois.

Deve-se utilizar para diagnóstico (inicialmente):
Oximetria + Gasometria arterial + exames laboratoriais + culturas + RX tórax

TRATAMENTO BRONCODILATADORES (melhor resultado B2CA + anticolinérgico): salbutamol/fenoterol, brometo de ipratrópio.

CORTICOIDES (optar por VO 7-14 dias): metilprednisolona, prednisona.

ATB: Amoxicilina + Clavulanato (1g IV 8/8h), Claritromicina (500mg IV 12/12h), Moxifloxacino (400mg IV 24/24h), piperacilina + tazobactam (4,5g IV 6/6h).

OXIGÊNIO: MNBZ 1-3 l/min.

VNI: indicado diante insuficiência respiratória, FR > 25 irpm, uso de musculatura acessória, gasometria com padrão de acidose respiratória.

IOT + VM: PCR, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, sem resposta a VNI, dispneia grave com uso de musculatura acessória, FR > 35 irpm, acidose grave, hipoxemia grave, complicações graves associadas.

 

                                                           INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
DEFINIÇÃO Incapacidade do sistema respiratório de manter a PaO2 e/ou PaCO2 nos limites da normalidade = PaO2 < 60mmHg e PaCO2 > 50 mmHg.
CLASSIFICAÇÃO TIPO I = HIPOXÊMICA (Pa02 < 60 mmHg e gradiente alvéolo-arterial > 15):
Distúrbios V/Q: SARA, crise de asma, exacerbação DPOC, pneumonia, TEP. Geralmente responde à oferta suplementar de oxigênio. Shunt arteriovenoso pulmonar: IC cursando com EAP, SARA, malformações arteriovenosas. Não responde à oferta suplementar de oxigênio.
TIPO II = HIPERCÁPNICA (PaO2 > 50 mmHg e gradiente alvéolo-arterial < 15):
Hipoventilação por medicamentos depressores, neoplasia intracraniana, TCE, doença neuromuscular, fadiga respiratória (DPOC, pneumonia, SARA, TEP).
DISTÚRBIOS RELACIONADOS AO MEIO AMBIENTE:
Exposição a altas atitudes; Intoxicação por monóxido de carbono.
DIAGNÓSTICO SUSPEITA CLÍNICA + OXIMETRIA + EXAMES

Suspeita clínica: dispneia, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal, cianose, alteração do nível da consciência, sudorese, convulsão, distúrbios pressóricos, ⬆︎FC, ⬆︎FR.

TRATAMENTO ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA

Monitorização cardíaca, suplementação de 02 por MNBZ ou cateter nasal / IOT + VM, avaliação seriada do nível de consciência + ausculta cardíaca + ausculta respiratória, gasometria.
PÓS ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA
Buscar causa, suplementarão de O2 (saturação de HB entre 90-94%), reavaliação seriada, gasometria seriada para reavaliação do estado ventilatório, radiografia de tórax.

 

                                                               SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA
DEFINIÇÃO Síndrome de insuficiência respiratória com instalação aguda, caracterizada por edema pulmonar inflamatório não cardiogênico, iniciada em até 7 dias de um evento causador com PaO2/FiO2 ≤ 300.

Principais fatores causais: pneumonia, bronocaspiração, sepse, trauma grave. Em geral, pode-se considerar qualquer estar de inflamação sistêmica.

CLASSIFICAÇÃO SARA leve: P/F = 201 a 300 mmHg.

SARA moderada: P/F = 101 a 200 mmHg.

SARA grave: P/F ≤ 100 mmHg.

DIAGNÓSTICO INÍCIO AGUDO: até uma semana após quadro clínico inicial ou o paciente deve ter tido novos ou piores sintomas na última semana.

IMAGEM RADIOGRÁFICA: infiltrado alvéolo-intersticiais, micro e/ou macronodulares, bilaterais e assimétricos, não explicadas por derrame pleural, atelectasia ou nódulos.

EXCLUSÃO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E HIPERVOLEMIA

DISTÚRBIO GRAVE DA OXIGENAÇÃO: Relação PaO2/FiO2

 

TRATAMENTO Os seguintes parâmetros são utilizados:

⬆︎PEEP: evitar < 5 cmH20.
⬇︎FiO2: Sat O2 92%.
⬆︎FR: elevar até 35 rpm, PaCO2 < 80 mmHg = HIPERCAPNIA PERMISSIVA
⬇︎Volume total: máximo de 6ml/kg.
∅ Pressão platô ≤ 30 cmH20.

Sem preferência pelo modo ventilatório.

Outras recomendações: Recrutamento alveolar; posição prona, uso de ECMO.

E assim terminamos os conhecimentos básicos em Pneumologia! Tenho certeza agora que você saberá compensar seus pacientes asmáticos no pós-operatório e entender seu paciente sarado no CTI. Próximo encontro, falaremos sobre um novo tema muito frequente entre nossos pacientes!

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