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Você pergunta sobre quedas na sua anamnese? Como abordar e preveni-las?

As quedas e suas consequentes lesões atualmente representam um verdadeiro problema de saúde pública e de grande impacto socioeconômico enfrentado por diversos países, principalmente aqueles nos quais há um expressivo envelhecimento populacional. Quando desconsideramos a idade, 95% das quedas resultam em dano mínimo aos pacientes, no entanto, após os 85 anos, estima-se que, a cada cinco quedas, uma leva à morte. A definição de queda varia conforme o autor, mas segundo a atual Diretriz de Quedas, que procurou desenvolver um conceito abrangente, “queda é o deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial, com incapacidade de correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais, comprometendo a estabilidade”.

A queda é o mais frequente acidente doméstico que ocorre com os idosos. Alguns estudos prospectivos indicam que 30% a 60% da população da comunidade com mais de 65 anos sofre quedas anualmente e metade destes apresenta quedas múltiplas. Aproximadamente 40% a 60% desses episódios levam a algum tipo de lesão, sendo 30% a 50% de menor gravidade, 5% a 6% de injúrias mais graves (não incluindo fraturas) e 5% de fraturas. Trauma é a quinta causa de mortalidade na faixa etária maior que 65 anos, sendo a queda responsável por 70% das mortes acidentais em pessoas acima de 75 anos. Quase 50% das mortes segue-se a uma fratura de fêmur.

Os que já sofreram uma queda apresentam risco mais elevado, entre 60% e 70%, para cair novamente no ano subsequente. Entre 20% e 30% dos “caidores” (idosos com mais de 2 quedas por ano) que sofreram alguma lesão haverá redução da mobilidade e da independência e aumento do risco de morte prematura. Essas estatísticas e a descrição de um perfil do idoso caidor referem-se às quedas dentro do domicílio, nas quais pesa a influência dos fatores de risco intrínsecos. Já as quedas fora do domicílio são causadas, em sua maioria, pelos fatores de risco ambientais e geralmente atingem idosos mais ativos.

  • Abordagem 

O primeiro desafio do médico no âmbito das quedas é a identificação apropriada do paciente que deve ser mais amplamente investigado, e a escolha da intervenção apropriada. A obtenção da história detalhada da queda é a chave para determinar sua causa. Pessoas que testemunharam o evento devem ser questionadas, se possível. Sinais e sintomas imediatamente anteriores à queda podem ser essenciais ao diagnóstico. Se houver associação com alterações posturais, deve-se suspeitar de hipotensão ortostática. A presença de perda de consciência associada à incontinência e ao estado pós-ictal deve ser investigada para epilepsia. Uma queda não testemunhada pode suscitar a hipótese de síncope. Comorbidades, como osteoartrite, doença de Parkinson ou doença cerebrovascular, podem influenciar diretamente o equilíbrio e a marcha. Além disso, deve fazer parte da história uma revisão completa de toda a medicação em uso, incluindo fitoterápicos e drogas não prescritas pelos médicos.

O exame físico começa com a obtenção dos sinais vitais, com enfoque na detecção de hipotensão postural. Detectar irregularidades no ritmo cardíaco também é fundamental, uma vez que algumas arritmias podem cursar com baixo débito, lipotímia e, consequentemente, queda. Um aumento discreto na frequência respiratória pode ser o único sinal de descompensação cardiológica, pneumonia ou tromboembolismo pulmonar. Pesar o paciente também deve fazer parte do exame, uma vez que variações importantes no peso, principalmente perdas, podem traduzir desnutrição, desidratação ou doenças graves.

O próximo passo consiste na avaliação do estado mental, que se torna muito mais fácil quando o examinador já conhece seu paciente. Alterações do estado de alerta ou da cognição após a queda devem ser investigadas com exames de neuroimagem. Em seguida, deve ser realizado exame neurológico, com foco na propriocepção e déficits neurossensoriais, além de exame musculoesquelético, visando avaliar a força e a amplitude dos movimentos. Os testes de marcha e equilíbrio são de extrema valia nesse momento, e a observação deve atentar para a facilidade em iniciar e executar a marcha, simetria dos passos, altura da elevação das pernas e velocidade durante o percurso.

Um exemplo de teste confiável e comumente utilizado é o “Timed Get Up and Go”, no qual o indivíduo testado deve levantar-se de uma cadeira, percorrer 3 metros, regressar e tornar a sentar na mesma cadeira, enquanto o examinador afere o tempo utilizado para a realização da tarefa. A escolha apropriada dos exames complementares depende da história, do exame físico e da avaliação da marcha. Não há um painel formal de exames obrigatoriamente solicitados para o idoso que cai. Devido à complexidade dos problemas médicos geralmente encontrados, recomenda-se o bom-senso ao solicitar os exames necessários para confirmar a suspeita etiológica do caso.

Mais do autor: ‘Doença de Alzheimer: testes genéticos em pessoas com fator de risco podem ajudar?’

  • Prevenção 

Exercício físico

A implementação de um programa de exercícios físicos que melhore a força muscular e o equilíbrio, orientado de forma individualizada por profissional capacitado, é capaz de reduzir o risco de quedas. Esse tipo de intervenção também se revelou eficaz na prevenção de lesões provocadas por quedas em idosos institucionalizados e em idosos mais frágeis, com déficit de força muscular e de equilíbrio.

Entretanto, apesar dos benefícios comprovados, o tipo, a duração e a intensidade de exercícios necessários para diminuir esse risco ainda não estão estabelecidos.

Correção dos fatores de risco ambientais

Apesar de um conceito superestimado da importância dos fatores de risco ambientais na indução de quedas, são poucos os estudos consistentes nessa área. As evidências atuais revelam que a intervenção sobre esses fatores, quando realizada por profissional especializado, pode prevenir quedas em idosos com história prévia. Para esses pacientes com episódio prévio de quedas, o uso de barras de apoio foi considerado uma medida útil em um estudo caso-controle envolvendo 270 idosos.

Tai chi chuan

A prática do tai chi chuan pode prevenir quedas em idosos relativamente saudáveis da comunidade, assim como naqueles sedentários, com melhora do equilíbrio.

Correção visual

Embora o déficit visual seja um fator de risco estabelecido para quedas, não há estudos controlados e randomizados com essa intervenção isoladamente que comprovem sua efetividade na redução da incidência de quedas, com exceção para a primeira cirurgia de catarata.

Reposição de Vitamina D

Apesar de não ter forte nível de evidência ou grau de recomendação, a suplementação de vitamina D pode ser adotada para a prevenção de quedas em idosos da comunidade que tenham hipovitaminose D constatada. Essa recomendação ganha evidências mais robustas quando o público alvo é constituído por idosos institucionalizados.

Esteira ergométrica combinada com realidade virtual

Novos métodos envolvendo tecnologia na prevenção de quedas têm sido tentados, como esse em que a combinação de esteira com realidade virtual foi melhor na prevenção que o treino somente com esteira.

Esta intervenção, que combina aspectos físicos e cognitivos da marcha, foi eficaz por até 6 meses após o treino, principalmente em portadores de Doença de Parkinson.

Intervenções multifatoriais

Programas de intervenção multifatorial são efetivos para redução de quedas em idosos da comunidade, com ou sem fatores de risco. Esses programas geralmente incluem exercícios físicos, além de pelo menos outra das seguintes estratégias: correção da visão e dos riscos ambientais, tratamento da hipotensão ortostática, revisão de medicamentos e aconselhamento sobre prevenção de quedas.

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  • Considerações finais

As quedas são eventos comuns na população idosa e acarretam aumento da morbimortalidade, bem como do custo para a sociedade, tanto de forma imediata quanto a longo prazo, quando associadas à imobilidade e à perda da função do indivíduo. A abordagem multidisciplinar pode ser efetiva, e a meta é a redução da incidência de quedas. A avaliação minuciosa e individualizada do idoso, aliada a um plano de intervenção, são componentes importantes do cuidado ao paciente geriátrico. No entanto, restam ainda muitas questões a responder: qual a relação custo-benefício das intervenções? Como selecionar a subpopulação de idosos mais elegível para cada tipo de intervenção? Qual o tipo de exercício que melhor evitaria ou retardaria a primeira queda? E qual seria o esquema ideal de exercícios físicos visando à profilaxia secundária? Apesar de não sabermos todas as respostas, é fundamental perguntar para os nossos pacientes sobre a ocorrência de quedas.

Autor:

Referências:

  • Kenny RA. Falls and Syncope. In: Grimley EJ., Williams TF. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. New York: Oxford University Press, 2003.
  • Fuller GF. Falls in the elderly. Am Family Physician. 2000; 61:2159-68.
  • Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF et al. Circumstances and consequences of falls experienced by a community population 70 years and over during a prospective study. Age Ageing. 1990; 19:136-1.
  • Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF. Risk factors for falls in a community-based prospective study of people 70 years and older. J Gerontology. 1989; 44:M112-117.
  • Tinetti ME, Speechley M. Prevention of falls amongst the elderly. N Eng J Med. 1989; 320:1055-9.
  • Perracini MR, Ramos LR. Fatores associados a quedas em uma coorte de idosos residentes na comunidade. Rev Saúde Pública. 2002; 36(6):709-16.
  • Reyes-Ortiz CA, Snith AS et al. Falls among elderly persons in Latin America and the Caribbean and among elderly Mexicans-Americans. Rev Panam Salud Publica. 2005; 17:362-9.
  • Sattin R, Huber DL et al. The incidence of fall injury events among the elderly in a defined population. AM J Epidemiol. 1990; 131:1028-37.
  • Komatsu RS. Incidência de fraturas do fêmur proximal em Marilia, São Paulo, Brasil, 1994 e 1995. (Dissertação). São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 2000.
  • King MB, Tinnetti ME. A multifatorial approach to reducing injurious falls. Clin Geriatric Med. 1996; 12:745-59.
  • Wenjun L, Keegan THM, Stemfeld B et al. Outdoor falls among middle-aged and older adults: A neglected public health problem. Am J Public Health. 2006; 96(7):1192-200.
  • Campbell AJ, Diep C, Reinken J, McCosh L. Factors prediting mortality in a total population sample of the elderly. J Epidemiol Community Health. 1985; 39:337-42.
  • Sudarsky L, Tideiksaar R. The cautious gait, fear for falling, and psycogenic gait disorders. In: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L. Gait disorders of aging – falls and therapeutic strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; p.283-95.
  • Rubenstein LZ, Robbins AS, Josephson KR et al. The value of assessing falls in an elderly population: a randomized clinical trial. Ann Intern Med. 1990; 113:308-16.
  • Rubenstein LZ, Josephson KR. The epidemiology of falls and syncope. Clin Geriatr Med. 2002; 18(2):141-58.
  • Dunn JE, Furner SE, Miles TP. Do falls predict institucionalization in older persons? J Aging Health. 1993; 5:195-207.
  • Tideiksaar R. Causes of falling and fall risk. In: Tdeiksaar R. Falls in older persons: Prevention & management. 2 ed. Baltimore: Health Professions Press, 1998b, p.19-43.
  • Pereira SRM. Repercussões sócio-sanitárias da “epidemia” das fraturas de fêmur sobre a sobrevivência e a capacidade funcional do idoso. (Tese Doutorado). Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz, 2003.
  • Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, Rubenstein LZ. Will my patient fall? JAMA. January 3, 2007; v.297, n.1.
  • Campbell AJ, Spears GF, Borrie MJ. Examination by logistic regression modeling of variables which increase the relative risk of elderly women falling comparative to elderly men. J Clin Epidemiol. 1990; 43:1415-20.
  • Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Nort RN, Buchner DM. Psychotropic medication withdrawal and a home-based exercise program to prevent falls: A randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc. 1999; 47:850-3.
  • Bueno-Cavanillas A, Padilla-Ruiz F, Jimenez-Moleon JJ, Peinado-Alonso CA, Galvez-Vargas R. Risk factors in falls among the elderly according to extrinsic and intrinsic precipitating causes. Eur Jour Epidem. 2000; 16:849-59.
  • Mahant PR, Stacy MA. Movement Disorders. Neurologic Clinics. August 2001; 19, n.3.
  • Gregg EW, Pereira MA, Caspersen CJ. Physical activity, falls and fractures among older adults: a review of the epidemiologic evidence. J Am Geriatr Soc. 2000, 48:883-93.
  • Kenneth K, Steinweg MD. Practical therapeutics – The changing approach to falls in the elderly. Copyright 1997 by the American Academy of Family Physicians. East Carolina University School of Medicine, Greenville, North Carolina.
  • Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti MA. Drugs and falls in older people: A systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc. 1999; 47(1):30-40.
  • Gillespie LD, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane database of systematic reviews, 2003; 4.
  • Cumming RG. Intervention strategies and risk-factor modification for falls prevention: A review of recent intervention studies. Clin Geriatr Med. 2002; 18:175-89.
  • Guideline for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc. 2001; 49:664-72.
  • Sattin RW, Rodriguez JG, Devito CA, Wingo PA. Home environmental hazards and the risk of fall injury events among community-dwelling older persons. J Am Geriatr Soc. 1998; 46(6):669-78.
  • Voukelatos A, Cumming RG, Lord SR, Rissel C. A randomized, controlled trial of Tai Chi for the prevention of falls: The central Sidney Tai Chi trial. J Am Geriatr Soc. 2007; 55(8);1185-91.
  • Li F, Harmer P, Fisher JK, Mcauley E. Tai Chi: Improving functional balance and predicting subsequent falls in older persons. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2004; 36(12):2046-52.
  • Cumming RG, Ivers R, Clemson L, Cullen J, Hayes MF et al. Improving vision to prevent falls in frail older people: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2007; 55(2):175-81.
  • Day L, Fildes B, Gordon I, Fitzharris M, Flamer H, Lord S. Randomised factorial trial of falls prevention among older people living in their own homes. BMJ. 2002; 325(7356):128.
  • Weatherall M. Prevention of falls and fall-related fractures in community-dwelling older adults: A meta-analysis of estimates of effectiveness based on recent guidelines. Intern Med J. 2004; 34:103-8.
  • World Health Organization. Health Evidence Network. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? How should interventions to prevent falls be implemented? World Health Organization, 2004.
  • Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS) [Internet] Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, 2016. [cited 2016 Dec 20]. Available from: https://www.cdc.gov/injury/wisqars.
  • Stevens JA, Corso PS, Finkelstein EA, Miller TR. The costs of fatal and non-fatal falls among older adults. Inj Prev 2006;12:290–295.
  • Who falls in an adult emergency department and why-A retrospective review. McErlean DR1, Hughes JA2.Australas Emerg Nurs J. 2016 Dec 26. pii: S1574-6267(16)30057-X. doi: 10.1016/j.aenj.2016.11.001. [Epub ahead of print]
  • Fink HA, Kuskowski MA, Marshall LM. Association of stressful life events with incident falls and fractures in older men: the Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study. Age Ageing (2014) 43 (1): 103-108.
  • Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD007146.
  • Avenell A, Mak JC, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev 2014;(4):CD000227.
  • Broe KE, Chen TC, Weinberg J, Bischoff-Ferrari HA, Holick MF, Kiel DP. A higher dose of vitamin d reduces the risk of falls in nursing home residents: a randomized, multiple-dose study. J Am Geriatr Soc 2007;55:234–239.
  • E. Mirelman A, Rochester L, Midan I, et al. Addition of a non-immersive virtual reality component to treadmill training to reduce fall risk in older adults (V-TIME): a randomised controlled trial The Lancet vol 388 p1170–1182, 2016

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