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Whitebook: como identificar a infecção por HTLV?

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Publicamos recentemente um caso clínico sobre leucemia/linfoma de células T do adulto e HTLV I. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos abordar a apresentação clínica e abordagem diagnóstica da infecção por HTLV.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é parte de uma conduta do Whitebook e é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

infecção por HTLV

Infecção por HTLV

Anamnese e Exame Físico

Quadro clínico: A infecção aguda pelo HTLV é raramente observada ou diagnosticada, pois a maioria dos casos é assintomática (90%) e latente. Os padrões de manifestações clínicas variam entre os tipos de HTLV.

HTLV-1:

    Geralmente associado a leucemia de células T de adultos e mielopatia/paraparesia espástica tropical, sendo rara a associação das duas síndromes:

  • Leucemia-linfoma de células T de adultos (ATL): Desenvolve-se em 2-4% dos indivíduos infectados pelo HTLV-1. Os sintomas são variáveis e podem se manifestar como fadiga, linfadenopatia, hipercalcemia, náuseas, vômitos, febre ou dor abdominal. Quatro subtipos clínicos são conhecidos:
    • Forma aguda: Corresponde a 47-57% dos casos de ATL, caracterizada por linfocitose e linfadenopatia generalizada. Observa-se também um curso curto e agressivo (média de sobrevida de 6 meses), com hipercalcemia, lesões ósseas líticas, infiltrado pulmonar, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas (nódulos, úlceras, rash papular);
    • Forma crônica: ocorre em 20% dos casos e tem melhor prognóstico (sobrevida de 2 anos). É caracterizada por linfocitose absoluta persistente por meses a anos, com predomínio de linfócitos T anormais. Linfadenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia e envolvimento de pele ou do pulmão são possíveis. Não há manifestações em sistema nervoso central, ossos, trato gastrintestinal, ascite, hipercalcemia ou efusões pleurais;
    • Forma oligossintomática: é o tipo menos comum (5% dos casos) e é caracterizada por linfócitos T anormais (até 5%) no sangue periférico, com contagem normal de linfócitos. Aparecem lesões de pele, podendo ocasionalmente ocorrer acometimento pulmonar também. A hipercalcemia, linfadenopatia ou outras manifestações viscerais não estão associadas a essa forma;
    • Forma linfomatosa: ocorre em aproximadamente 20-25% dos casos e apresenta-se com linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas, hipercalcemia e ausência de acometimento do sangue periférico (ausência de linfocitose);
  • Mielopatia/paraparesia espástica tropical: Desenvolve-se em 1-2% dos indivíduos com infecção pelo HTLV-1, sendo mais comum em mulheres. Caracteriza-se por doença degenerativa progressiva insidiosa que acomete primariamente o trato corticospinal da medula espinal torácica, com quadro de inflamação perivascular e infiltração de parênquima por linfócitos T, levando à degeneração e fibrose local;
  • O grau de infiltração é menor do que em outras infecções retrovirais (ex.: infecção pelo HIV), talvez devido à patogênese lentificada do vírus. É provável, também, a indução de processos autoimunes ou ataque citotóxico em células infectadas por esse vírus;
  • Os pacientes evoluem com paresia, hipoestesia e rigidez de membros inferiores (geralmente, consiste no sintoma inicial em 60% dos pacientes), incontinência urinária e/ou grave lombalgia com irradiação para membros inferiores. Em alguns casos, polaciúria, urgência urinária, incontinência e retenção precedem paraparesia por vários anos;
  • Os pacientes também podem apresentar sintomas de disfunção autonômica levando à constipação e, em alguns casos, à disfunção sexual;
  • Uveíte/manifestações oculares: Decorre da presença do vírus no humor vítreo. Outras manifestações oculares correspondem à vasculite retiniana, coroidopatia e ceratopatia;
  • Dermatite: Caracteriza-se por quadro crônico e grave, que se manifesta principalmente em crianças infectadas por transmissão vertical, geralmente com maior carga de provírus. Está associada ao quadro de mielopatia/paraparesia espástica tropical na adolescência, em 30% dos casos;
  • Outras associações incluem síndrome de Sjögren, polimiosite e artropatia crônica inflamatória. As manifestações cutâneas adicionais incluem estomatite aftosa, eczema e verrugas não genitais;
  • Manifestações orais: Em adição à síndrome de Sjögren, outras manifestações orais são comuns, como xerostomia, candidíase, fissura na língua e perda de papilas gustativas. Sugere-se também que a periodontite esteja associada à infecção pelo HTLV.

HTLV-2: Não há evidências conclusivas sobre a associação da infecção por HTLV-2 a alguma doença específica. Sugere-se que existam manifestações neurológicas semelhantes às complicações de HTLV-1, com exceção do quadro de mielopatia. As patologias já descritas como relacionadas à infecção pelo HTLV-2 são pneumonia, bronquite, artrite, asma e dermatite.

HTLV-3 e HTLV-4: Desconhece-se a associação a doenças específicas.

As complicações da infecção pelo HTLV ocorrem nos estágios mais tardios da evolução da doença e incluem:

  • Estrongiloidiase (a profilaxia com Ivermectina ou Albendazol deve ser considerada);
  • Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (a profilaxia com Sulfametoxazol + trimetoprima deve ser instituída em caso de tratamento para leucemia-linfoma de células T em adultos);
  • Meningite criptocócica;
  • Infecções fúngicas;
  • Infecções virais (citomegalovírus, herpes-zóster, herpes simples).

Fatores de risco: Aleitamento, transfusão sanguínea, contato sexual, transplantes ou uso de drogas intravenosas.

Abordagem diagnóstica

Os exames diagnósticos incluem sorologia por ELISA e confirmação por Western blot, imunofluorescência ou reação de polimerização em cadeia (PCR) quantitativa para HTLV. Para os pacientes diagnosticados com infecção pelo HTLV-1 ou HTLV-2, deve-se submetê-los à sorologia para HIV, hemograma com exame morfológico das células linfoides, dosagem de LDH e cálcio sérico.

Recomenda-se também realizar sorologia para hepatites (A, B, e C), VDRL, prova tuberculínica, e exame parasitológico de fezes (com pesquisa de larvas – Strongyloides stercoralis).[cms-watermark]

Os exames radiológicos de imagem devem ser utilizados na avaliação de acometimento pulmonar, cervical, abdome e pelve, especialmente na avaliação de infecções oportunistas. A punção lombar para avaliar o liquor para anticorpos anti-HTLV-1 (e/ou carga de provírus HTLV) pode ser útil para estabelecimento do diagnóstico de mielopatia/paraparesia espástica tropical.

Estudos histopatológicos de material de biópsia de linfonodos ou citologia são úteis na avaliação de malignidade periférica relacionada às células T.[cms-watermark]

Exames de rotina: Sorologia por ELISA e confirmação por Western blot, imunofluorescência ou reação de polimerização em cadeia (PCR) quantitativa para HTLV, sorologia para HIV, hemograma, dosagem de LDH e cálcio sérico, sorologia para hepatites (A, B, e C), VDRL, prova tuberculínica, exame parasitológico de fezes (com pesquisa de larvas – Strongyloides stercoralis), EAS.

Deve-se também solicitar mielograma com análise morfológica dos linfócitos, imunofenotipagem do sangue periférico (com painel mínimo para CD3, CD4, CD7, CD8 e CD25), biópsia com histopatológico e imuno-histoquímica do sítio acometido (medula óssea, linfonodo, pele, etc.) e exame de liquor (em caso de forma agressiva de leucemia de células T do adulto).

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia a dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.
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