Whitebook: Como identificar um linfoma difuso de grandes células B?

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Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre um caso de linfoma difuso de grandes células B. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre a apresentação clínica e o diagnóstico desse tipo de tumor.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é parte de uma conduta do Whitebook e é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Definição: O linfoma difuso de grandes células B é o subtipo histológico mais comum de linfoma não Hodgkin. Há discreto predomínio no sexo feminino e a mediana de idade ao diagnóstico é 65 anos.

Fisiopatologia: O linfoma desenvolve-se a partir de células B maduras. Os mecanismos patogênicos são complexos e incluem tanto alterações genéticas relativamente específicas (ex.: rearranjo BCL6), quanto alterações moleculares comuns a outros subtipos de linfoma não Hodgkin.

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Apresentação Clínica

Anamnese

Quadro clínico: Os pacientes tipicamente apresentam massas linfonodais de crescimento rápido. Pode haver sintomas B (febre, perda ponderal, sudorese noturna), além de outros sintomas constitucionais (ex.: anorexia, fadiga) e prurido.

A doença pode iniciar-se ou evoluir com infiltração de sítios extranodais (trato gastrointestinal é o sítio primário mais comum).

Nos casos associados ao HIV, há maior incidência de sintomas B, doença extranodal, acometimento de sítios incomuns (ex.: cavidade oral, reto) e estágio avançado ao diagnóstico.

Marcadores de gravidade:

  • Estágios avançados (III e IV);
  • Infiltração de sistema nervoso central;
  • Compressão de estruturas adjacentes por massas linfonodais (ex.: síndrome de veia cava superior, compressão traqueobrônquica, síndrome de compressão medular).

Fatores de risco:

  • Doenças linfoproliferativas de células B de baixo grau (ex.: linfoma folicular, leucemia linfocítica crônica);
  • Infecção (ex.: HIV, EBV);
  • Imunodeficiência primária;
  • Exposição à radiação ou a produtos químicos (ex.: pesticidas, herbicidas);
  • História familiar positiva.

Exame Físico

O principal achado é a linfonodomegalia localizada ou generalizada. Qualquer cadeia linfonodal pode ser acometida, mas os sítios mais comuns são as regiões cervical e abdominal.

Abordagem Diagnóstica

O diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes com linfonodomegalias, principalmente se houver algum fator de risco conhecido (ex.: infecção pelo HIV). Indivíduos com doença linfoproliferativa de baixo grau que apresentem aumento rápido das linfonodomegalias e/ou piora clínica (ex.: surgimento de sintomas B) merecem investigação devido à possibilidade de transformação.

Biópsia excisional de linfonodo é essencial para o diagnóstico do linfoma. Independentemente da sua localização, deve-se considerar biópsia de linfonodo significante e progressivamente aumentado, por mais de 4-6 semanas. Em pacientes com linfonodomegalia generalizada, a escolha do melhor linfonodo a ser biopsiado deve levar em consideração o tamanho e a localização do gânglio. Dá-se preferência a linfonodos periféricos, com maior diâmetro acima de 2 cm, evitando-se, se possível, a região inguinal devido à frequente inflamação observada, o que pode dificultar o diagnóstico.

Os principais achados à imuno-histoquímica são imunopositividade para CD19, CD20, CD22, CD79a, CD45 e PAX5 (marcadores de células B). O índice de proliferação pelo Ki67 costuma ser alto (média de 65%). Exames de imagem e biópsia de medula óssea são indicados para avaliar a extensão da doença.

Ecocardiograma deve ser realizado antes do início de tratamento contendo antraciclinas, drogas potencialmente cardiotóxicas.

Exames de rotina:

  • Hemograma;
  • Função renal e eletrólitos;
  • Função hepática;
  • Desidrogenase lática;
  • Ácido úrico;
  • Beta-2 microglobulina;
  • Coagulograma;
  • Sorologias;
  • Punção lombar para análise liquórica (celularidade total e específica, citologia oncótica e citometria de fluxo), na ausência de contraindicações, se acometimento testicular, epidural ou sinusal e/ou associação com HIV – considerar nos casos de infiltração de medula óssea, doença de alto risco pelo IPI ou vários sítios extranodais;
  • PET-TC ou tomografia computadorizada de pescoço, tórax, abdome e pelve;
  • Biópsia excisional de linfonodo;
  • Biópsia de medula óssea (para estadiamento);
  • Outros exames complementares, conforme apresentação (ex.: endoscopia e colonoscopia, se acometimento de trato gastrointestinal; broncoscopia, se acometimento pulmonar).
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia a dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.
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