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Whitebook: como identificar um melanoma cutâneo?

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Esta semana, publicamos um quiz sobre melanoma cutâneo, aproveitando que o mês de dezembro possui a campanha de conscientização sobre o câncer de pele. Por isso, vamos abordar, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, a apresentação clínica da doença.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é parte de uma conduta do Whitebook e é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

melonoma cutâneo

Apresentação clínica

Anamnese

Quadro clínico: É subdividido em quatro tipos principais:

  • Melanoma extensivo superficial:
    • Subtipo mais comum;
    • Inicialmente tem crescimento intraepidérmico horizontal/radial e, com a progressão da lesão, crescimento vertical;
    • Mácula pigmentada, em geral, marrom a enegrecida que pode evoluir aos poucos para placa, com assimetria, bordas irregulares, mais de uma cor e adquirir tamanho ≥ 5 mm de diâmetro (regra do ABCDE);
    • Pode surgir de novo (mais comum) ou de um nevo pré-existente;
    • Pode surgir em qualquer parte do corpo, mas é mais comum no tronco (homens) e nas pernas (mulheres);
    • A presença de área de regressão (parte da lesão hipopigmentada ou com despigmentação cinza aparente) é associada à pior prognóstico.

Melanoma nodular:

  • É o segundo tipo mais comum;
  • Pápula ou nódulo marrom, azul ou preto, geralmente de bordas regulares, não costumando seguir as características do ABCDE;
  • Pode ulcerar e sangrar;
  • Praticamente não possui fase de crescimento radial e já se inicia em crescimento vertical, o que tende a um pior prognóstico.

Lentigo maligno melanoma:

  • É um subtipo menos comum, associado à fotoexposição crônica;
  • Mais encontrado em indivíduos a partir da sétima década de vida;
  • Mais comum na face ou outro local com fotodano;
  • O lentigo maligno é considerado um melanoma in situ e cerca de 5% podem evoluir lentamente para lentigo maligno melanoma (invasivo);
  • Mácula acastanhada, de bordas irregulares;
  • Crescimento radial lento;
  • Muitas vezes é difícil diferenciar de lentigos solares ou outras lesões em uma pele fotodanificada. Nesses casos, a dermatoscopia pode auxiliar muito para o diagnóstico.

Melanoma lentiginoso acral:

  • Subtipo relativamente incomum;
  • Mais encontrado em negros e asiáticos;
  • Mácula palmoplantar, com variação de cores (castanho, marrom, cinza, enegrecida), bordas irregulares e crescimento radial. Com a evolução, pode se tornar um nódulo (crescimento vertical e invasivo);
  • Melanoma ungueal é considerado um subtipo do lentiginoso acral e pode se manifestar com melanoníquia longitudinal (estrias irregulares, > 3 mm e sinal de Hutchinson são achados suspeitos).

Também existem outros subtipos mais raros:

  • Melanoma desmoplásico: Células fusiformes com presença de fibras colágenas entremeadas;
  • Melanoma amelanótico ou hipomelanótico:
    • Sem ou com pouco pigmento (melanina) na lesão;
    • Pode fazer parte de outros subtipos, como o nodular ou desmoplásico;
    • Mais observado na orelha, nariz e face.

Fora da pele, também pode ter melanoma no olho, meninge e mucosas.

Regra ABCDE:

  • A = Assimetria: Observar se a lesão (“pinta”), ao ser dividida em duas metades, tem estas metades simétricas. Caso tenha um formato irregular, é uma suspeita;
  • B = Bordas da lesão: Lesão (“pinta”) com bordas irregulares pode ser suspeita;
  • C = Cores: Quanto mais cores diferentes (vermelho, branco, preto, tons cinza-azulados), mais suspeita é a lesão;
  • D = Diâmetro: Considerado com maior risco quando ≥ 5 mm;
  • E = Evolução: Uma lesão que progressivamente tem algum crescimento ou modificação deve ser investigada.

Metástases:

  • Via linfática ou hematológica e 2/3 ficam confinados na área de drenagem local dos linfonodos;
  • Metástase regional:
    • Metástase satélite: Até 2 cm do tumor primário;
    • Metástase em trânsito: De 2 cm do tumor primário até o primeiro linfonodo de drenagem;
    • Micrometástase: Nos linfonodos regionais, observada pela biópsia do linfonodo sentinela, mas não palpável e nem vista no exame de imagem (clinicamente oculta);
    • Macrometástase: Linfonodo regional palpável ou vista no exame de imagem (clinicamente evidente).
  • Metástase à distância:
    • Nos demais órgãos;
    • A gravidade vai depender do subtipo do melanoma, se há metástase craniana, do nível sérico do LDH e do número de órgãos afetados.

Marcadores de gravidade (prognóstico):

  • Índice de Breslow: Fator prognóstico mais importante;
  • Nível de Clark: Não mais usado na oitava revisão da classificação do AJCC;
  • Índice de mitose (mitose/mm²):
    • Não mais usado para melanoma fino na oitava revisão da classificação do AJCC;
    • Mas, de qualquer forma, deve ser um dado coletado para todo melanoma invasivo, pois é um fator prognóstico importante.
  • Ulceração (reconhecida histologicamente);
  • Acometimento linfonodal ou metástase à distância;
  • Mutação BRAF V600 E:
    • Correlação com maior espessura do tumor, ulceração e menor sobrevida.

Fatores de risco:

  • História prévia de melanoma;
  • História familiar de melanoma (parente de primeiro grau);
  • Fototipo baixo (I e II), cabelo loiro ou ruivo;
  • Exposição solar (principal fator exógeno envolvido e principalmente quando intermitente e intensa na infância e adolescência);
  • Presença de efélides e lentigos solares;
  • História prévia de outro câncer de pele não melanoma;
  • Presença de múltiplos nevos típicos/comuns (> 100 no adulto ou > 50 na criança);
  • Presença > 1-5 nevos atípicos/displásicos (varia com a referência bibliográfica);
  • Portador de síndrome associada com neoplasias (ex.: xeroderma pigmentoso);
  • Portador de mutação genética e polimorfismo associado ao melanoma familial (CDKN2A, CDK4, BAP1, MC1R);
  • Paciente imunodeprimido ou imunossuprimido.

Exame Físico

O exame físico com o auxílio do dermatoscópio, feito por profissional qualificado, permite o diagnóstico mais precoce do melanoma (melhor acurácia): Evidencia alterações antes delas serem clinicamente visíveis (antes de alterarem o ABCDE).

Todo paciente com lesão suspeita deve ser submetido a exame físico completo, incluindo avaliação das cadeias linfonodais, mucosas, couro cabeludo e genitália.

Lesões suspeitas ao olho nu, seguem a regra do ABCDE: Assimétricas, bordas irregulares, variação na coloração, diâmetro > 6 mm ou com mudança evolutiva de cor, tamanho ou presença de sintomas associados (sangramento, prurido local etc).

Lesões suspeitas também podem ser evidenciadas pelo “sinal do patinho feio”, em que procura-se por uma lesão que seja mais diferentes das demais.

Sinais de doença metastática exigem investigação com imagens sistêmicas (sinais de alarme): Nódulos subcutâneos, linfonodomegalia, dor óssea, dispneia, tosse, dor abdominal e sintoma neurológico.

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia a dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.
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