Anamnese

Fatores de Risco: Os mais importantes são úlceras anteriores nos pés, neuropatia (perda da proteção sensitiva), deformidade do pé e doença vascular. Neuropatia está presente em mais de 80% dos pacientes com úlceras no pé, promovendo a formação de úlcera pela diminuição da sensação de dor e percepção de pressão.

Os fatores da história incluem duração do diabetes, controle glicêmico, presença de doença micro ou macrovascular, história prévia de úlceras nos pés, bypass nos membros inferiores ou amputação, presença de claudicação e história de tabagismo.

Preditores de amputação: ulceração no pé, índice tornozelo-braquial < 0,9, hemoglobina glicada (A1C) elevada e neuropatia.

Classificação de risco: um sistema desenvolvido pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético estratifica os pacientes da seguinte forma:

• Grupo 0: Não há evidências de neuropatia.
• Grupo 1: Neuropatia presente, mas sem evidência de deformidade do pé ou doença vascular periférica.
• Grupo 2: Neuropatia com evidência de deformidade ou doença vascular periférica.
• Grupo 3: História de ulceração do pé ou amputação de membros inferiores.

Exame Físico

O exame físico deve avaliar a presença de úlceras, neuropatia periférica, doença arterial periférica e deformidades nos pés que podem predispor o paciente ao desenvolvimento das feridas.

Ficar atento a anormalidades que resultam da neuropatia diabética, tais como dedos em garra e Artropatia de Charcot (também chamado artropatia neuropática diabética).

Verificar se há neuropatia motora crônica, levando a subluxação das articulações interfalangeana e metatarsal proximais. Uma das consequências desta alteração é o aumento da pressão sobre as cabeças dos metatarsos, que são um local comum de desenvolvimento de úlceras.

Uma complicação tardia é a Artropatia de Charcot, que é caracterizada por colapso do arco da parte central do pé e proeminências ósseas anormais.

A neuropatia autonômica associada pode conduzir a vários problemas adicionais: sudorese diminuída ou ausente; e pele dos pés seca, com tendência a se tornar escamosa e rachada, aumentando o risco de infecção.

Ainda, a falta de tônus autonômico na circulação capilar provoca desvio do sangue das artérias diretamente para as veias, ignorando os tecidos que necessitam de nutrição.

Abordagem DiagnósticaTestes clínicos quantitativos mais úteis incluem medição do tempo de enchimento venoso, Doppler para avaliação dos pulsos dos membros inferiores e índice tornozelo-braquial (ITB). A ausência de pulso pedioso, presença de sopro femoral, prolongamento do enchimento venoso e redução do ITB sugere uma avaliação mais detalhada.

Um ITB baixo na ausência de úlcera não se correlaciona com o risco de futura ulceração, no entanto, um baixo índice na presença de uma úlcera sugere que o prognóstico será melhor com cirurgia vascular reconstrutiva.

Neuropatia periférica: Os testes de rastreio incluem sensação de vibração, sensação de pressão (monofilamento), sensação de dor superficial (picada de agulha) ou sensação de temperatura.

Doença Arterial Periférica: Os sinais físicos incluem pulsos diminuídos no pé, diminuição da temperatura da pele, pele fina, rarefação de pelos e cor da pele azulada. Os pacientes com evidência clínica de doença arterial periférica devem realizar a avaliação do ITB. O índice normal é de 0,9 a 1,3 (geralmente >1,0). Um índice < 0,9 tem 95% de sensibilidade para a detecção da doença.

Ulceração do pé: As úlceras dos pés são geralmente classificadas em dois grupos: úlcera aguda secundária a abrasão (ex: sapatos mal ajustados) e úlceras crônicas, ocorrendo ao longo de áreas propensas a pressão. Úlcera crônica é provavelmente multifatorial, devido a uma combinação de neuropatia diabética (com diminuição da sensação de dor), disfunção autonômica e insuficiência vascular. Achados que podem anunciar o desenvolvimento de úlcera pediosa incluem:

• Lesões entre os dedos devido à pressão dos sapatos apertados;
• Áreas maceradas entre os dedos (“pé de atleta”);
• Presença de joanetes (áreas calejadas).

Avaliação de feridas: A úlcera é observada pela drenagem, odor, presença (ou ausência) de tecido de granulação e quaisquer estruturas subjacentes expostas, tais como tendões, cápsula articular ou osso.

Sinais de infecção: pelo menos dois dos seguintes: eritema, calor, sensibilidade ou edema; drenagem de secreção purulenta do local da úlcera.

Osteomielite pode estar presente se o osso é visualizado na base de uma úlcera profunda. Outros sinais que sugerem osteomielite é uma úlcera maior do que 2×2 cm e uma elevação inexplicável na velocidade de hemossedimentação.

Exames de rotina: A radiografia simples pode detectar deformidades estruturais nos pés, gás em partes moles, corpos estranhos e sinais de osteomielite. Outras técnicas de imagem que têm sido utilizadas incluem imagens ósseas com radionuclídeo, ressonância magnética e leucócitos marcados.

A American Diabetes Association (ADA), em relação aos cuidados com os pés, recomenda:

• Realizar inspeção visual abrangente dos pés anualmente em pacientes com diabetes para identificar fatores de risco preditivos de úlceras e amputações.
• A presença de eritema, calor ou formação de calos pode indicar áreas de dano tecidual.
• Deformidades ósseas, mobilidade articular, marcha e equilíbrio também devem ser avaliadas.
• Teste para a perda da sensação cutânea, vibração, dor e reflexo do tornozelo.
• Teste para doença arterial periférica, perguntando sobre uma história de claudicação e avaliação dos pulsos pediosos.
• Obter um índice tornozelo-braquial em pacientes acima de 50 anos de idade e considerar a medição em pacientes mais jovens com múltiplos fatores de risco para doenças arteriais periféricas.

Abordagem da úlcera por estágio e profundidade

• Não infectadas: úlceras superficiais do pé diabético (University of Texas Classificação: grau 1; estágio A) podem ser desbridadas na clínica ou à beira do leito. Quando não há profissional médico experiente para realizar desbridamento cirúrgico, hidrogeis autolíticos podem ser usados.
  • Para as úlceras não infectadas que se estendem para os tecidos mais profundo (grau/estágio: 2A, 3A), sugerimos desbridamento cirúrgico inicial em um ambiente cirúrgico. Para úlceras por pressão, descompressão mecânica deve ser implementada.
• Infectada: O tratamento das úlceras infectadas (classificação UT: graus 1 a 3; estágio B) do pé diabético inclui terapia antimicrobiana e desbridamento cirúrgico. O antibiótico escolhido e duração da terapêutica dependerão da profundidade e gravidade da infecção. Consulta com um cirurgião é importante para qualquer infecção que se estenda além da derme.
• Isquêmica: Cerca de metade dos pacientes com diabetes que se apresentam com úlceras do pé diabético têm algum elemento de isquemia (classificação UT: graus 1 a 3; estágio C). Além de cuidados locais adequados (desbridamento, cobertura de ferida e alívio da pressão), os pacientes com isquemia significativa devem ser encaminhados para um cirurgião vascular para possível revascularização.
  • Revascularização deve ser considerada em pacientes com algum grau de isquemia no membro e úlcera no pé que não melhora ao longo de um curso de tempo apropriado.
• Infecção + isquemia: úlceras infectadas e isquêmicas (classificação UT: graus 1 a 3; estágio D) constituem o maior risco para cicatrização prejudicada e amputação.

Cuidados locais

• Desbridamento: desbridamento do tecido necrótico é importante para a cura da úlcera. A frequência da avaliação e os cuidados adequados podem contribuir mais para a cicatrização de feridas do que o tipo de desbridamento. Há preferência pelo desbridamento cirúrgico.
• Desbridamento enzimático (aplicação tópica de enzimas proteolíticas como a colagenase): Pode ser mais apropriado em certas situações (por exemplo, doença vascular extensa que não tem cuidado multidisciplinar). Desbridamento autolítico pode ser uma boa opção em pacientes com úlceras dolorosas, usando um curativo semioclusivo ou oclusivo para cobrir a úlcera.
• Curativos: Depois do desbridamento, as úlceras devem ser mantidas limpas e úmidas, mas livres para drenagem do excesso de fluidos. Curativos devem ser selecionados com base nas características de úlcera, tais como o grau de exsudato ou tecido necrótico.

Terapias locais adjuvantes

• Terapias adjuvantes podem melhorar a cicatrização da úlcera, como curativo de pressão negativa, a utilização de membranas semipermeáveis, enxertos dérmicos e aplicação de fatores de crescimento.
• Terapia de pressão negativa ferida: para feridas extensas após desbridamento por infecção e/ou necrose, ou na sequência de amputação parcial, desde que não haja tecido necrosado residual ou osso infectado (osteomielite).
• Enxertos de pele e substitutos: enxertos de pele humana e substitutos de pele (por exemplo, Dermagraft, Apligraf, Theraskin) são melhor utilizados no contexto de úlceras não infectadas e não isquêmicas crônicas plantares de pé diabético.
• Oxigenoterapia hiperbárica: Oxigenoterapia hiperbárica (OHB) pode estar associada com uma melhor cicatrização na úlcera diabética, mas as indicações de OHB no tratamento dessas úlceras de difícil cicatrização permanecem incertas.
• Conduta na infecção: Amostras de tecido para cultura devem ser obtidas por curetagem da ferida, pois fornece resultados mais precisos. Idealmente, o tecido para cultura deve ser obtido depois do desbridamento, mas antes do início da terapia antibiótica empírica. A duração do tratamento guiado pela cultura depende da gravidade da infecção e da presença de osteomielite subjacente ou residual.
• Isquemia e revascularização: A avaliação da circulação é importante em todas as úlceras ou feridas pós-cirúrgicas, particularmente aquelas em doentes com diabetes. Os sintomas de claudicação ou dor de extremidade em repouso e achados físicos de pulsos diminuídos ou ausentes, temperatura reduzida ou palidez devem levantar a suspeita de doença arterial periférica.
  • Estudos vasculares não invasivos (índice tornozelo-braquial, formas de onda e pressões do dedo do pé) devem ser obtidos para confirmar o diagnóstico. O índice tornozelo-braquial (ITB) é uma medida que se correlaciona com a presença e gravidade da doença arterial oclusiva. Em pacientes com diabetes, os vasos sanguíneos podem não ser compressíveis e os valores do ITB enganosos. A revascularização desempenha um papel importante no tratamento das úlceras do pé diabético em pacientes com doença arterial periférica documentada (evitando a necessidade de amputação).