Whitebook: ventilação mecânica

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No Portal PEBMED essa semana, tivemos uma matéria sobre uso racional de oxigênio em pacientes com Covid-19 Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision vamos falar sobre ventilação mecânica.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é parte de uma conduta do Whitebook e é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Admissão da ventilação mecânica

Ao atender um paciente em insuficiência respiratória, é importante saber agir rápido:

  • Avaliar os parâmetros clínicos e hemodinâmicos: a estabilização é sempre o primeiro passo. A maior parte dos pacientes sofre uma PCR durante a intubação por hipóxia e hipotensão. Quanto mais grave a situação, menos tempo você tem para iniciar o processo de intubação e ventilação mecânica;
  • Havendo tempo, é indicado seguir as seguintes etapas (passo a passo para começar a intubação):
    1. Prepare o equipamento, com atenção especial à fonte de oxigênio, conectores e aspiração. Você deve ter pelo menos dois equipamentos diferentes para acesso à via aérea (ex.: laringoscopia direta e máscara laríngea ou laringoscopia e kit de crico).
    2. Pré-oxigene. No paciente com ventilação espontânea, basta um cateter nasal ou máscara com oxigênio. A VNI pode ser muito útil nesse cenário. Porém, no paciente com depressão respiratória ou já bloqueado, será necessário ventilação com bolsa-máscara.
    3. Avalie se há sinais de via aérea difícil. Se sim, chame outro médico para te ajudar. Mas mesmo que não haja sinais, esteja sempre preparado para eventualidades não previstas. Para mais informações, acesse Avaliação de Via Aérea.
    4. Proceda à intubação orotraqueal.
  • Implementar a estratégia ventilatória mais adequada. No caso da ventilação não invasiva (VNI), indicada principalmente para exacerbações de DPOC, paciente HIV positivo em insuficiência aguda hipoxêmica ou edema pulmonar cardiogênico, dar preferência ao BIPAP se houver hipercapnia, com pressão inspiratória entre 8-12 cm H2O e pressão expiratória entre 3-5 cm H2O (entre 5 e 10 cm H2O se edema agudo de pulmão);
  • Na presença de contraindicações à VNI (necessidade de via aérea definitiva, risco elevado de aspiração ou não cooperação do paciente) ou de indicações à ventilação invasiva, essa decisão não deve ser postergada;
  • Na abordagem inicial, deve-se optar pelo modo assisto-controlado. Caso o paciente mantenha drive respiratório, considere um modo espontâneo a depender das condições clínicas. Para mais informações, acesse Modos Ventilatórios;
  • A FiO2 inicial pode ser ajustada em 100%, sendo reduzida proporcionalmente, desde que se mantenha PaO2 > 60 mmHg ou SaO2 > 90%. O ideal é que a FiO2 seja inferior a 60%, podendo-se basear na oximetria de pulso;
  • A frequência respiratória inicial pode ser entre 12-16 irpm;
  • Recomenda-se que o volume corrente inicial seja de 6 mL/kg de peso predito e ajustado conforme a evolução do quadro. No caso de pacientes com redução da complacência pulmonar ou aumento da resistência das vias aéreas, opta-se por valores entre 6 mL/kg para reduzir a pressão de pico nas vias aéreas, mesmo que isso gere algum grau de hipercapnia (hipercapnia permissiva). No caso de modos ciclados à pressão, obtém-se esses valores de volume corrente através do ajuste dos valores da pressão inspiratória acima da PEEP;
  • O fluxo inspiratório inicial pode ser em torno de 60 L/minuto;
  • O valor da PEEP pode ser entre 5-8 cm H2O. Em casos de edema pulmonar/SDRA, podem ser necessários valores maiores, entre 10 e 15 cm H2O. Na SDRA, existe uma tabela de correção da PEEP (ADRSNet);
  • Caso haja autoPEEP devido ao broncoespasmo, pode ser necessário ajustar o valor da PEEP para 70-80% do valor da autoPEEP. Os ajustes desses parâmetros devem ser feitos entre 3-5 cm H2O a cada vez, com o objetivo de manter a PaO2 > 60 mmHg com uma FiO ≤ 60%;
  • A relação I:E próxima ao fisiológico é entre 1:2 e 1:3. Em pacientes com distúrbios obstrutivos, relações menores (1:4 ou 1:5) podem ser necessárias, de modo a aumentar o tempo expiratório e evitar o mecanismo valvular de acúmulo de gases dentro do parênquima, causado pelo broncoespasmo; isso é obtido através da redução da FR setada no aparelho;
  • Se o contexto for de um paciente com asma grave ou DPOC, sempre optar por tubo endotraqueal de maior diâmetro possível (≥ 8 mm), manter o volume-minuto < 115 mL/kg, manter o volume corrente < 8 mL/kg, ajustar a frequência respiratória entre 10-14 irpm, o fluxo inspiratório entre 80-100 L/minuto, a pressão platô ≤ 30 cm H2O e permitir maior tempo expiratório (relação I:E de 1:3, 1:4 ou 1:5).

O que Fazer na Intolerância à VM

Condutas:

  • Aumentar a FiO2 (caso não seja máxima) para 100% e proceder à ventilação manual;
  • Checar posicionamento do tubo e observar expansão simétrica bilateral do tórax. Considerar necessidade de substituir o tubo;
  • Descartar causas imediatas: obstrução intratraqueal, pneumotórax ou broncoespasmo;
  • Avaliar funcionamento do aparelho e checar integridade do circuito de ventilação;
  • Verificar se o limite pressórico está ajustado para um valor muito baixo, pois, nesse caso, esse pode ser o motivo de o ventilador interromper prematuramente a inspiração.
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia a dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

 

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