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1º passo do ciclo de tomada de decisão baseada em evidências: delineamento do(s) problema(s) clínico(s)

Tempo de leitura: 5 minutos.

No artigo anterior vimos que o ciclo de tomada de decisão baseada em evidências é um processo complexo, que pode ser representados por 6 passos. O 1º passo consiste no “Delineamento do(s) problema(s) clínico(s)”. Ele ocorre no campo das relações durante o encontro médico-paciente, onde é construída uma relação social.

Ambos estão envolvidos por circunstâncias, relacionamentos, valores, preferências, conhecimentos e informações que potencialmente moldam suas perspectivas, escolhas e prioridades. Cada encontro com um paciente possui singularidades. A partir da atenta interpretação da narrativa do paciente cada problema é delineado, determinando prioridades e necessidade de informações, que levam a uma ação clínica específica.

Sequência temporal através da qual problemas clínicos são definidos e explorados pelo paciente e seu médico.

Cada ação clínica se enquadra em um dos quatro domínios: Diagnóstico, Prognóstico, Terapia e Dano.

O ensino da MBE historicamente foi incapaz de explicitar tal processo, que une o campo das relações com o das informações científicas. Mais recentemente, Peter Wyer e Suzana Alves, baseando-se nos princípios da medicina narrativa e do construtivismo social, descreveram uma ferramenta conceitual que permite reconhecer e delinear problemas clínicos e suas relações com as necessidades de informação.

Tal ferramenta possui o acrônimo PACT (do inglês Problem delineation, Actions, Choices and Targets ou “Delineamento de Problemas”, “Ação”, “Escolhas” e “Alvos”). O PACT é usado para claramente delinear as diferentes perspectivas e prioridades tanto do paciente quanto do médico.

No decorrer do encontro, considerando a narrativa do paciente e especialmente se valendo da documentação por escrito da mesma, são identificadas as necessidades de informações. Segundo o PACT, tais necessidades são representadas pelas ações a serem executadas, considerando outras possíveis escolhas e definindo os alvos ou desfechos clínicos relevantes almejados com essas ações. Assim, é possível que os problemas definidos a partir da interação social com os pacientes sejam devidamente categorizados.

Considerando a natureza epistemológica dos problemas clínicos, são quatro os domínios de ação (diagnóstico, prognóstico, terapia e dano). Estes domínios de uma forma geral são definidos da seguinte forma:

  • Diagnóstico: avaliações e estratégias que têm por objetivo reduzir a incerteza quanto a presença ou ausência de uma ou mais condições clínicas subjacentes.
  • Prognóstico: avaliações e estratégias que têm por objetivo reduzir a incerteza quanto ao destino do paciente uma vez que possui determinada condição clínica.
  • Terapia: intervenções que têm por objetivo melhorar desfechos clínicos relevantes associados à condição clínica do paciente (qualidade de vida, dor,mortalidade etc.).
  • Dano: eventos adversos provocados por exposições a intervenções (diagnósticas, prognósticas, terapeuticas, ambientais/comportamentais) e que de outra forma não aconteceriam se a exposição não tivesse acontecido.

Estes domínios de ação ocorrem simultaneamente durante o processo de tomada de decisão referente a maioria dos problemas clínicos do dia a dia de um médico.

Também é possível enquadrar cada problema em uma das três categorias: probabilidade, performance e utilidade.

  • Probabilidade: refere-se a frequência (risco) de ocorrência de determinadas condições ou desfechos clínicos.
  • Performance: refere-se a acurácia em prever ou identificar a ocorrência de determinadas condições ou desfechos clínicos.
  • Utilidade: refere-se à comparação das frequências (riscos) de ocorrência de determinados desfechos clínicos.

Assim, segundo o PACT são possíveis 12 diferentes classificações de problemas clínicos.

Veja também: ‘Medicina de Estilo de Vida: O que é? O que não é? Qual a sua importância?’

Exemplo:

Imagine uma paciente de 34 anos, obesa, sem outras doenças, com queixa de insônia que chega ao consultório com resultados de um check up, incluindo um teste ergométrico sugerindo isquemia miocárdica a partir de um discreto infradesnível de ST (1 mm) em D2,D3 e aVf, no pico do esforço. Ela refere que foi encaminhada pela ginecologista para uma avaliação cardiológica, antes de começar um tratamento para emagrecer. Sua preocupação é saber se possui uma doença cardíaca, visto que tem total confiança pela sua médica que também ficou preocupada com o resultado do exame. O cardiologista procura estabelecer a probabilidade dessa paciente ser portadora de uma coronariopatia obstrutiva, além de outros diagnósticos diferenciais, mesmo sabendo que em mulheres jovens a prevalência da doença é baixa e o teste ergométrico possui limitada acurácia diagnóstica. Para tal, solicita um ecocardiograma de estresse com dobutamina. Ela questiona a segurança de realizar o exame. Refere que seu marido já se negou a realizar o mesmo durante um pré-operatório, quando leu no termo de consentimento que o exame podia causar parada cardíaca. Além disso, ela pergunta se pode tomar um calmante pois não está conseguindo dormir desde que teve o resultado do teste ergométrico. O cardiologista então informa a paciente que o risco dela ser portadora de algo grave é baixo, mas que necessita do ecocardiograma de estresse com dobutamina para uma certeza maior. Além disso informa sobre a segurança desse outro exame. Por fim, prescreve o ansiolítico para a paciente. A paciente informada, fica mais calma e concorda em realizar o exame.

Nesse caso, inúmeros problemas, com variadas necessidades de informações, levaram a ações clínicas específicas, considerando diferentes perspectivas.

Se considerarmos a preocupação da paciente em relação ao risco de ser portadora de coronariopatia, esse seria um problema do campo de ação – diagnóstico, categoria – probabilidade. Na perspectiva do cardiologista, saber qual a acurácia do teste ergométrico e do ecocardiograma de estresse no diagnóstico de coronariopatia, para essa jovem paciente, seria um problema no campo de ação – diagnóstico, categoria – performance (dos testes).

A questão do risco de morte ao ser submetida ao ecocardiograma de estresse se enquadra no campo de ação – dano, categoria – probabilidade, uma vez que a paciente está ansiosa com a situação de incerteza. Ao prescrever o calmante, pois este trata adequadamente a ansiedade e a insônia comparado a não prescrever nada, representa uma informação que o cardiologista já possuía sobre um problema no campo de ação – terapia, categoria – utilidade. Esses são quatro exemplos de necessidades de informação (problemas) que surgiram durante essa consulta.

As fases de abordagem desses problemas correspondem ao que alguns autores em medicina narrativa, tais como Rita Charon, chamam de “atenção”, “representação” e “afiliação”.

Assim, a incorporação dos conceito do PACT, na prática assistencial diária, explicita as tarefas e habilidades necessárias para que as interações médico-paciente possam se beneficiar da pesquisa clínica e do conhecimento científico. O delineamento do problema clínico é a base para o 2º passo de formulação da pergunta clínica estruturada PICO, partindo assim do campo das relações para o campo das informações.

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Autor:

Referências:

  • SILVA, S. A.; CHARON, R.; WYER, P. C. The marriage of evidence and narrative: scientific nurturance within clinical practice. J Eval Clin Pract, v. 17, n. 4, p. 585-93, Aug 2011.
  • SILVA, S. A.; WYER, P. C The Roadmap: a blueprint for evidence literacy within a Scientifically Informed Medical Practice and Learning Model European Journal for Person Centered Healthcare Vol 1 Issue 1 pp 53-68

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