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39° Congresso Brasileiro de Pediatria: analgesia e sedação no RN

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Tempo de leitura: 4 minutos.

O tema “Analgesia e sedação no RN” foi abordado no Congresso Brasileiro de Pediatria realizado de 9 a 12 de outubro em Porto Alegre/RS, pela Dra. Rita de Cássia Silveira (RS).

A Dra. Rita de Cássia enfatizou os seguintes aspectos relacionados ao tema:

  • Os recém-nascidos (RN) são submetidos a inúmeros procedimentos dolorosos ao longo de sua internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Em fases mais instáveis, os RN chegam a sofrer cerca de três procedimentos por hora. Em fases mais amenas, o número de procedimentos pode atingir nove por semana. Por fim, o número médio de procedimentos gira em torno de 61, do nascimento até a alta hospitalar do RN;
  • Este número elevado de procedimentos aos quais os RN são submetidos pode propiciar o bebê a apresentar uma resposta exacerbada à dor, que pode persistir por toda a vida da criança;
  • Qualquer RN em UTIN pode necessitar de inúmeros procedimentos dolorosos com necessidade de analgesia. As indicações de analgesia em RN são inúmeras, por exemplo, punções venosas, punções arteriais, drenagens de tórax, aspiração de tubo orotraqueal (TOT), aspiração de vias aéreas superiores (VAS) e procedimentos cirúrgicos de qualquer monta;
  • Existe uma grande dificuldade em se avaliar a dor no RN. Essa dificuldade é um enorme obstáculo ao tratamento da dor. Escalas para avaliação de dor em RN são inúmeras e servem como um alerta para a conscientização da dor e para a discussão sobre a necessidade ou não de analgesia nestes pacientes. A dor é o quinto sinal vital e deve fazer parte da avaliação de rotina dos sinais vitais de um RN internado, tanto na UTIN, como no alojamento conjunto. Ademais, a avaliação de dor também deve fazer parte não somente da rotina de RN, mas também de crianças de todas as faixas etárias;
  • Não importa qual a escala utilizada, o importante é que uma seja utilizada. A escala utilizada pela Dra. Rita de Cássia e equipe (principalmente pela equipe de enfermagem) é a NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). A NIPS possui limitações como qualquer outra escala para avaliação de dor em RN, mas avalia dor aguda e sinais comportamentais, como expressão facial, choro e atividade motora;
  • A escala CRIES (Crying Requires O2 for saturation above 90% Increased vital Signs, Expression and Sleeplessness) é uma boa escala. No entanto, é um pouco mais complicada, pois exige monitorização da saturação de oxigênio e da fração inspirada de oxigênio (FiO2). É aplicada a cada 2 horas nas primeiras 24 horas após o procedimento doloroso (exemplo: pós-operatório) e, após, a cada 4 horas até, pelo menos, 48 horas após o procedimento; 
  • O pediatra deve estar atento para observar as necessidades de analgesia de um RN e diferenciar das necessidades de sedação;
  • As opções para analgesia em RN são muito restritas em comparação às disponíveis para crianças maiores;
  • O padrão-ouro para a abordagem da dor em RN é o uso de medidas não farmacológicas, como a sucção não nutritiva (com soluções adocicadas, como sacarose ou glicose), enrolamento, contenção e aleitamento materno. Essas medidas precisam ser incluídas na rotina de prevenção e tratamento de dor de um RN e, quando agrupadas, são superiores a apenas uma medida;
  • As medidas farmacológicas incluem: anti-inflamatórios não esteroides e opiáceos (como morfina, fentanil e, mais recentemente, o remifentanil). O remifentanil é mais caro, mas tem vantagens, como início de ação mais rápido e um efeito curto, sendo útil para procedimentos rápidos, como administração não invasiva de surfactante e punção lombar, por exemplo;
  • Morfina: analgésico padrão, ótimo para dor pós-operatória e pós-procedimentos maiores. Efeito mais prolongado que o fentanil, porém possui tempo para início de ação mais prolongado. Deixa mais resíduo gástrico, o que pode atrapalhar a alimentação de um RN, principalmente prematuros. Promove trânsito intestinal mais lento, ocasionando maior constipação intestinal. Menores taxas de tolerância que o fentanil. Bom sedativo;
  • Fentanil: ótimo analgésico, mais potente que a morfina. Gera menos efeitos cardiovasculares no RN e produz bloqueio da resposta de estresse, em alguns casos, como pós-choque séptico no período neonatal;
  • Sedativos: reduzem a agitação, mas não são analgésicos. Em RN, principalmente em prematuros, podem ocasionar bradicardia e depressão respiratória culminando com apneias. Em uso prolongado, levam à tolerância, dependência física e abstinência. No entanto, os efeitos cerebrais do uso dos sedativos em longo prazo não são conhecidos nem descritos na literatura;
  • O midazolam não deve ser prescrito em hipótese alguma em RN;
  • Dexmedetomidina: sedativo e analgésico. Potencializa o efeito analgésico de opioides. Pouco usada em RN, pois a farmacocinética e a farmacodinâmica são pouco descritas nesta faixa etária. Tem sido usada em RN maiores, principalmente cardiopatas, após procedimentos cirúrgicos relevantes com necessidade de sedação. Deve-se ter cautela em relação aos efeitos colaterais: hipotensão grave e crises convulsivas;
  • Abstinência neonatal por crack: opções de tratamento: clorpromazina e fenobarbital. Atenção aos efeitos colaterais;
  • O uso de sedativos e analgésicos em RN deve ser individualizado, de acordo com a gravidade da doença, com os medicamentos disponíveis e os tipos de ações desejadas, com os efeitos colaterais e com a necessidade de conforto físico e psíquico em casos de cuidados paliativos;
  • Procedimentos potencialmente dolorosos devem ter atenção da equipe, coordenados de acordo com as medidas de cuidados diários de um RN, especialmente prematuros. A dor deve ser evitada sempre que possível e tratada sempre que presente. Cuidado para não confundirmos sedação com analgesia. Os medicamentos sedativos devem ser o suficiente para o conforto do paciente, apesar das poucas opções disponíveis para sedação segura em Neonatologia.

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