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duas estudantes de medicina olhando livros

3º passo: montagem de estratégia de busca da evidência na literatura médica (campo das informações)

Tempo de leitura: 5 minutos.

O 3º passo do ciclo de tomada de decisão baseada em evidências consiste na “montagem de estratégia de busca da evidência na literatura médica”, que ocorre no campo das informações (onde estão as evidências científicas). Como vimos previamente, as evidências científicas são úteis quando ajudam a responder perguntas clínicas que surgem na prática médica diária e representam problemas reais.

Antigamente, o grande problema era ter acesso a informações e evidências científicas, uma época na qual as grandes autoridades médicas se estabeleciam pelo fato de concentrarem conhecimento e, portanto, poder. Com o advento da Internet, cada vez mais temos disponíveis uma quantidade colossal de informações na palma da mão e em “real time”.

O grande problema é que a maior parte é de má qualidade, sem aplicabilidade e enviesada. Na prática, somos bombardeados por informações científicas, muitas das vezes enviesadas, de má qualidade e pouca credibilidade, mas que ainda assim usamos cegamente nas nossas decisões com os pacientes.

Ainda assim é possível, para qualquer médico “mortal”, mesmo pouco experiente, acessar evidências científicas de qualidade, que informam decisões médicas com segurança e portanto realmente ajudam a solucionar os problemas dos nossos pacientes. Infelizmente, saber encontrar as melhores evidências (ou fazer com que elas nos encontrem) é uma habilidade que não aprendemos durante nossa formação.

Para dar esse passo com eficiência são necessários conhecimentos sobre dois conceitos: a hierarquia das evidências e as fontes de evidências.

Hierarquia das evidências

De forma didática podemos representar a hierarquia das evidências na figura abaixo, na qual temos na base da pirâmide os estudos clínicos individuais. As quatro principais metodologias de estudos clínicos são: randomizados; de coorte; estudos transversais ou seccionais; caso-controle; no meio da pirâmide temos as revisões sistemáticas; no topo temos os sumários que englobam as diretrizes clínicas (guidelines), as avaliações de tecnologia em saúde e os livros eletrônicos baseados em evidências.

MBE PEBMED

 

Os estudos clínicos estão na base por serem, em geral, formulados para responder uma pergunta clínica estruturada (PICO); as revisões sistemáticas também se prestam a responder uma única pergunta, porém estão um nível acima por terem a capacidade (quando bem realizadas) de sintetizar com maior robustez e precisão o conhecimento acerca da questão clínica, uma vez que consideram dentro de critérios explícitos todos os estudos clínicos (publicados ou não), independente de seus resultados, que visaram responder essa mesma pergunta individualmente. Já acima estão os sumários que, em geral, apresentam respostas para diversas questões referentes a um ou mais temas específicos.

Fontes de evidências

Qualquer fonte de informação pode ser considerada uma fonte de evidências, mas no caso da MBE estamos falando das fontes eletrônicas e bases de dados na Internet. Embora muitas não disponibilizem o conteúdo na íntegra, é possível, no mínimo, obter os abstracts (resumos) dos textos e com eles já ter um juízo de valor inicial da qualidade e aplicabilidade do mesmo para decisões clínicas.

Medline é uma base de dados da literatura internacional da área médica e biomédica, produzida pela National Library of Medicine (EUA), com referências bibliográficas e resumos de mais de 4 mil títulos de revistas publicadas no país e em outros 70. Ela contém cerca de 11 milhões de registros da literatura desde 1966 até o momento, incluindo artigos originais com estudos clínicos individuais, revisões sistemáticas, guidelines, artigos de revisão, que cobrem as áreas de medicina, biomedicina, enfermagem, odontologia, veterinária, dentre outras.

PubMed é a interface mais utilizada para buscas no Medline. Pela Biblioteca Virtual em Saúde é possível acessar a base de dados Medline e também outras como a LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde).

A biblioteca Cochrane (The Cochrane Library) inclui seis bases de dados de informações sobre os efeitos das intervenções de saúde ou testes de diagnóstico. Dentre essas destaca-se a CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews) que inclui as revisões sistemáticas (e protocolos) preparados pelos grupos de revisão Cochrane com rigor e metodologia confiável.

Em relação aos sumários, temos primeiramente como fontes para busca de guidelines desenvolvidos com metodologia robusta, tal como os critérios do Institute of Medicine (Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines …), destacam-se o NICE Guidelines (Published Guidance – NICE), a National Guideline Clearinghouse (National Guideline Clearinghouse) e a Guideline International Network (International Guideline Library – Guidelines International Network).

Em se tratando de livros eletrônicos baseados em evidências, recomendo (“sem conflito de interesses”) os seguintes: Essential Evidence Plus (Welcome to Essential Evidence Plus), o Best Practice (Bem-vindo ao BMJ Best Practice), o UpToDate (UpToDate: Evidence-Based Clinical Decision Support at the Point of …) e o DYNAMED, que pode ser acessado gratuitamente pelo portal SBE (Portal Saúde Baseada em Evidências – UFRN).

Mas, por onde começar? A resposta depende de alguns fatores tais como: o seu tempo para tomar uma decisão (inversamente proporcional ao tempo disponível para buscar a evidência), a sua experiência em busca de evidências, a disponibilidade de acesso a essas fontes e, até mesmo, a quais evidências você já possui. Um grande avanço foi a criação de metabuscadores, ferramentas de busca que disponibilizam os resultados de forma organizada e explícita dentro dos diferentes tipos de evidências, tal como o TRIPDATABASE (Trip Database).

Fonte primária vs secundária

Fontes primárias trazem artigos originais e evidências não analisadas criticamente, muitas vezes com a vantagem de serem atualizados quase que instantaneamente. Nesse caso é necessário saber fazer a análise crítica (próximo passo do nosso ciclo) para se ter o juízo de valor em relação à evidência.

Fontes secundárias são aquelas que disponibilizam a evidência já analisada criticamente, muitas vezes com comentários, facilitando o julgamento quanto a sua validade e poupando tempo. Um bom exemplo é o EvidenceAlerts, fruto de uma colaboração entre o DynaMed Plus e a Unidade de Pesquisa de Informações de Saúde da Universidade McMaster para fornecer acesso as melhores evidências atuais para apoiar decisões clínicas baseadas em evidências.

Nas universidades dos EUA, Canadá e Europa é muito comum a disponibilização dos serviços de bibliotecários que são experts em buscas de evidências. No nosso contexto, embora crescentes as fontes secundárias que filtram e analisam criticamente as evidências disponibilizando-as automaticamente mediante alertas preestabelecidos, saber usar os principais sites e ferramentas de buscas ainda é uma habilidade necessária para profissionais de saúde que pretendem estar atualizados.

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