Paciente, sexo masculino, 76 anos, vem à emergência com quadro iniciado no dia anterior, as 9h30, de afasia e paresia no dimídio esquerdo. Qual o diagnóstico baseado na tomografia computadorizada de crânio? Teste seus conhecimentos no quiz!
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1. Pergunta
Paciente 76 anos, sexo masculino, dá entrada na emergência com familiares relatando afasia e paresia no dimídio esquerdo, além de dispneia, iniciados no dia anterior, as 9h30. Na ocasião, procurou pronto-atendimento, tendo realizado teste para Covid-19 e sendo liberado após resultado negativo.
Familiares negaram febre, espirro e coriza. História patológica pregressa de hipertensão arterial sistêmica, miocardiopatia dilatada em uso de marca-passo, acidente vascular encefálico isquêmico prévio. Em uso de nifedipino, hidroclorotiazida, marevan.
Ao exame: afásico, porém obedecendo a comandos, pupilas isocóricas e fotorreagentes.
Pressão arterial: 140 x 90 mmHg;
Frequência cardíaca: 70 batimentos por minuto;
Escala de coma de Glasgow: 14 (perdendo um ponto na resposta verbal).
Exames laboratoriais:
Ureia 70 mg/dl INR 2,61;
Creatinina 0,9 mg/dL;
Plaquetas 208 000/mm³.
O paciente realizou tomografia computadorizada de crânio para melhor avaliação.
Qual o diagnóstico mais provável?
Correto
A tomografia computadorizada de crânio sem contraste pode identificar os sinais precoces do acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico, porém mais importante que isso é excluir hemorragia intracraniana e condições que mimetizam o AVE, como tumores. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o padrão-ouro para o diagnóstico de AVE hemorrágico na emergência, produzindo ótima contrastação entre o coágulo hiperatenuante (hiperdenso) e o líquor de baixa atenuação (extremamente hipodenso).
O acidente vascular encefálico hemorrágico por definição é um sangramento espontâneo, primário e não traumático do parênquima cerebral. É o tipo mais grave de AVE, com metade dos pacientes evoluindo ao óbito no ambiente hospitalar. Os pilares do tratamento envolvem manejo da pressão arterial sistêmica, reversão da anticoagulação e controle da pressão intracraniana.
Os fatores de risco mais importantes são a idade avançada, hipertensão, angiopatia amiloide cerebral e uso de anticoagulantes. Alguns artigos relatam aumento no risco de hemorragia intracerebral espontânea com uso de warfarin, principalmente com INR >3,0, aumentando o risco de hemorragias iniciais de grande volume e pior prognóstico.
Diferenciando os AVEs
A apresentação clínica do AVE isquêmico e hemorrágico são bastante similares, consistindo em déficit neurológico focal abrupto. Diminuição do nível de consciência, vômitos, crise convulsiva, cefaleia e altos níveis pressóricos podem sugerir AVE hemorrágico. Nenhum sinal ou sintoma é específico o suficiente para distinguir AVE isquêmico de hemorrágico, restando esta função a tomografia computadorizada de crânio.
Nos pacientes com AVE hemorrágico deve-se solicitar hemograma completo, ureia, creatinina, dosagem de eletrólitos e coagulograma completo.
Os achados da tomografia computadorizada de crânio sem contraste são região hiperdensa intra-axial (correspondendo a sangramento hiperagudo) que classicamente está centrado nos gânglios da base, cerebelo e lobos occipitais, podendo se estender aos ventrículos, apresentando presença de edema adjacente e possível desvio da linha média, quando relacionado a hipertensão arterial sistêmica. Com a evolução do quadro o sangramento torna-se isodenso ao parênquima com halo de realce pelo contraste, até se tornar hipodenso nas fases crônicas.
As hemorragias relacionadas à terapia anticoagulantes são lobares e cerebelares. Enquanto as hemorragias localizadas na região cortical devem suscitar outros diagnósticos diferentes do que hipertensão arterial sistêmica, assim como AVE hemorrágico em menores do que 50 anos deve levantar as hipóteses de neoplasia ou malformação vascular. Os AVE hemorrágicos são classificados como pequenos quando apresentam diâmetro menor ou igual a 2 cm.
Existem alguns achados que são preditores de pior prognóstico como o tamanho inicial do AVE hemorrágico, extensão intraventricular, expansão do hematoma em exames seriados ou o famoso spot sign (demonstração de extravasamento de contraste dentro da área de hemorragia em exames de angiotomografia computadorizada de crânio).
Referências bibliográficas:
Heit JJ, Iv M, Wintermark M. Imaging of Intracranial Hemorrhage. J Stroke. 2017;19(1):11-27. doi:10.5853/jos.2016.00563.
Morotti A, Goldstein JN. Diagnosis and Management of Acute Intracerebral Hemorrhage. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(4):883-899. doi:10.1016/j.emc.2016.06.010.
A tomografia computadorizada de crânio sem contraste pode identificar os sinais precoces do acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico, porém mais importante que isso é excluir hemorragia intracraniana e condições que mimetizam o AVE, como tumores. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o padrão-ouro para o diagnóstico de AVE hemorrágico na emergência, produzindo ótima contrastação entre o coágulo hiperatenuante (hiperdenso) e o líquor de baixa atenuação (extremamente hipodenso).
O acidente vascular encefálico hemorrágico por definição é um sangramento espontâneo, primário e não traumático do parênquima cerebral. É o tipo mais grave de AVE, com metade dos pacientes evoluindo ao óbito no ambiente hospitalar. Os pilares do tratamento envolvem manejo da pressão arterial sistêmica, reversão da anticoagulação e controle da pressão intracraniana.
Os fatores de risco mais importantes são a idade avançada, hipertensão, angiopatia amiloide cerebral e uso de anticoagulantes. Alguns artigos relatam aumento no risco de hemorragia intracerebral espontânea com uso de warfarin, principalmente com INR >3,0, aumentando o risco de hemorragias iniciais de grande volume e pior prognóstico.
Diferenciando os AVEs
A apresentação clínica do AVE isquêmico e hemorrágico são bastante similares, consistindo em déficit neurológico focal abrupto. Diminuição do nível de consciência, vômitos, crise convulsiva, cefaleia e altos níveis pressóricos podem sugerir AVE hemorrágico. Nenhum sinal ou sintoma é específico o suficiente para distinguir AVE isquêmico de hemorrágico, restando esta função a tomografia computadorizada de crânio.
Nos pacientes com AVE hemorrágico deve-se solicitar hemograma completo, ureia, creatinina, dosagem de eletrólitos e coagulograma completo.
Os achados da tomografia computadorizada de crânio sem contraste são região hiperdensa intra-axial (correspondendo a sangramento hiperagudo) que classicamente está centrado nos gânglios da base, cerebelo e lobos occipitais, podendo se estender aos ventrículos, apresentando presença de edema adjacente e possível desvio da linha média, quando relacionado a hipertensão arterial sistêmica. Com a evolução do quadro o sangramento torna-se isodenso ao parênquima com halo de realce pelo contraste, até se tornar hipodenso nas fases crônicas.
As hemorragias relacionadas à terapia anticoagulantes são lobares e cerebelares. Enquanto as hemorragias localizadas na região cortical devem suscitar outros diagnósticos diferentes do que hipertensão arterial sistêmica, assim como AVE hemorrágico em menores do que 50 anos deve levantar as hipóteses de neoplasia ou malformação vascular. Os AVE hemorrágicos são classificados como pequenos quando apresentam diâmetro menor ou igual a 2 cm.
Existem alguns achados que são preditores de pior prognóstico como o tamanho inicial do AVE hemorrágico, extensão intraventricular, expansão do hematoma em exames seriados ou o famoso spot sign (demonstração de extravasamento de contraste dentro da área de hemorragia em exames de angiotomografia computadorizada de crânio).
Referências bibliográficas:
Heit JJ, Iv M, Wintermark M. Imaging of Intracranial Hemorrhage. J Stroke. 2017;19(1):11-27. doi:10.5853/jos.2016.00563.
Morotti A, Goldstein JN. Diagnosis and Management of Acute Intracerebral Hemorrhage. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(4):883-899. doi:10.1016/j.emc.2016.06.010.
A respeito do acompanhamento desta paciente e de outros casos de abortamento provocado, qual das alternativas a seguir você deve considerar como sendo mais adequada? Clique no banner abaixo e responda no nosso fórum.
Formado em Medicina na Universidade Estácio de Sá ⦁ Residência em Clínica Médica pela Universidade Federal Fluminense (UFF-HUAP) ⦁ Cursando residência (R2) de Radiologia e Diagnóstico por Imagem na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ-HUCFF) ⦁ Instagram: philippe_martins28
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13 mar. 2024 
5 min. 
Caso excelente para ilustrar o ACV hemorrágico variação anatômica do centro da fala , Avc isquemico prévio.
Bom caso clinico que rememte a necessaria investigação precoce dos AVCs