Um paciente assintomático apresenta hipercalemia e hipocalcemia durante um exame de “rotina”. O que pode ser? Avalie seus conhecimentos no nosso quiz!
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Quiz PEBMED
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1. Pergunta
GFMF, sexo masculino, 34 anos, hígido, assintomático, sem uso de medicações regulares, comparece a consulta com seu médico clínico geral solicitando um “check-up”, já que há mais de três anos não realizava nenhum exame laboratorial. Após a realização da anamnese e do exame físico, seu médico então solicita alguns exames complementares, para uma posterior avaliação na consulta de retorno: hemograma, bioquímica básica e urina (elementos anormais e sedimentoscopia).
Passado um mês, o paciente retorna à consulta, mantendo o quadro clínico inalterado e sem queixas, trazendo consigo os resultados dos exames solicitados. Para surpresa do médico assistente, os resultados demonstravam uma hipercalemia (7,6 mEq/L) e hipocalcemia (5,1 mEq/L), com todos os outros exames dentro dos limites da normalidade. Seu médico assistente entrou em contato com o médico patologista clínico do laboratório onde o exame fora realizado. Uma recoleta foi solicitada, com todos os novos resultados (inclusive de potássio e cálcio) dentro dos valores de referência. Após uma minuciosa investigação de rastreabilidade da amostra, associada ao contexto clínico-laboratorial, foi levantada uma hipótese para o caso.
Baseada na história, qual a provável causa das alterações encontradas?
Correto
Contaminação por troca na ordem de coleta dos tubos.
Nos dias atuais, a maior fonte de erro laboratorial está concentrada na fase pré-analítica, ou seja, àquela etapa que precede a análise do exame propriamente dita: desde o pedido médico, passando pelo preparo do paciente, coleta sanguínea, até a triagem e chegada do material na área técnica. A correta ordem de coleta dos tubos é uma das variáveis mais importantes desta etapa, já que há uma dependência muito grande do treinamento e da atenção do profissional que realizará o procedimento, em um processo eminentemente manual.
Os diferentes tubos de coleta foram especialmente desenvolvidos para se preservar a integridade da amostra, sendo produzidos com diferentes tipos de materiais (ex.: tubo âmbar), e de substâncias em seu interior (anticoagulantes, gel separador, estabilizantes, etc). Por conta dessa ampla variedade de tubos e de possíveis contaminações cruzadas dos materiais de um tubo para os seguintes, na sequência de coleta do mesmo paciente, uma ordem deve ser seguida:
- Frasco para hemocultura ou tubo sem aditivo/descarte;
- Tubo para coagulação, com citrato de sódio (tampa azul claro);
- Tubo para VHS, com citrato de sódio;
- Tubo para soro, com ou sem gel separador (tampa vermelha/amarela);
- Tubo de heparina, com ou sem gel separador (tampa verde);
- Tubo para hematologia, com EDTA (tampa roxa);
- Tubo para glicemia, com fluoreto (tampa cinza).
Provavelmente, no caso clínico em questão, houve uma troca da sequência correta de coleta dos tubos, ocasionando uma contaminação do tubo para o soro (análises bioquímicas em geral) com o anticoagulante presente nos tubos para hematologia (EDTA), de tampa roxa.
O EDTA (ácido etilenodiamino tetra-acético – C10H16N2O8) é uma substância com propriedades anticoagulantes, comumente encontrada sob a sua forma de sal dipotássica (EDTA-K2) ou tripotássica (EDTA-K3). Ele é capaz de manter a integridade e morfologia das células sanguíneas, muito utilizado nos setores de hematologia e biologia molecular, por exemplo. Sob o ponto de vista do seu mecanismo de ação, o EDTA liga-se aos íons de cálcio no plasma (agente quelante do cálcio), inibindo assim a cascata de coagulação e agregação plaquetária.
Conclusão
Por conter potássio na sua formulação (EDTA-K2 ou EDTA-K3), uma contaminação do tubo para as análises bioquímicas (tampa vermelha/amarela) com esse anticoagulante, pode levar a um falso aumento das concentrações desse íon. Em contrapartida, devido a sua propriedade quelante, os níveis séricos de cálcio podem sofrer uma falsa redução. Dessa maneira, um resultado errôneo de hipercalemia, associado a uma hipocalcemia, pode ser encontrado devido a esse tipo de não conformidade.
Como os exames laboratoriais sempre complementam a clínica do paciente, especialmente nos casos onde ocorram resultados inesperados, a interação dos médicos solicitantes com o laboratório clínico – e vice-versa – é de grande importância. Por meio da interpretação clínico-laboratorial, a discussão dos resultados pode ser feita em conjunto, evitando tratamentos e condutas equivocados, baseados exclusivamente nos resultados dos exames.
Referências bibliográficas:
- CLSI H3-A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard, 6.ed.
- SBPC/ML, Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para coleta de sangue venoso. 2.ed. Barueri: Minha Editora; 2010.
- SBPC/ML. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML): coleta e preparo da amostra biológica. Barueri: Minha Editora; 2014.
- SBPC/ML. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML): fatores pré-analíticos e interferentes em ensaios laboratoriais. 1.ed. Barueri: Manole, 2018.
Incorreto
Contaminação por troca na ordem de coleta dos tubos.
Nos dias atuais, a maior fonte de erro laboratorial está concentrada na fase pré-analítica, ou seja, àquela etapa que precede a análise do exame propriamente dita: desde o pedido médico, passando pelo preparo do paciente, coleta sanguínea, até a triagem e chegada do material na área técnica. A correta ordem de coleta dos tubos é uma das variáveis mais importantes desta etapa, já que há uma dependência muito grande do treinamento e da atenção do profissional que realizará o procedimento, em um processo eminentemente manual.
Os diferentes tubos de coleta foram especialmente desenvolvidos para se preservar a integridade da amostra, sendo produzidos com diferentes tipos de materiais (ex.: tubo âmbar), e de substâncias em seu interior (anticoagulantes, gel separador, estabilizantes, etc). Por conta dessa ampla variedade de tubos e de possíveis contaminações cruzadas dos materiais de um tubo para os seguintes, na sequência de coleta do mesmo paciente, uma ordem deve ser seguida:
- Frasco para hemocultura ou tubo sem aditivo/descarte;
- Tubo para coagulação, com citrato de sódio (tampa azul claro);
- Tubo para VHS, com citrato de sódio;
- Tubo para soro, com ou sem gel separador (tampa vermelha/amarela);
- Tubo de heparina, com ou sem gel separador (tampa verde);
- Tubo para hematologia, com EDTA (tampa roxa);
- Tubo para glicemia, com fluoreto (tampa cinza).
Provavelmente, no caso clínico em questão, houve uma troca da sequência correta de coleta dos tubos, ocasionando uma contaminação do tubo para o soro (análises bioquímicas em geral) com o anticoagulante presente nos tubos para hematologia (EDTA), de tampa roxa.
O EDTA (ácido etilenodiamino tetra-acético – C10H16N2O8) é uma substância com propriedades anticoagulantes, comumente encontrada sob a sua forma de sal dipotássica (EDTA-K2) ou tripotássica (EDTA-K3). Ele é capaz de manter a integridade e morfologia das células sanguíneas, muito utilizado nos setores de hematologia e biologia molecular, por exemplo. Sob o ponto de vista do seu mecanismo de ação, o EDTA liga-se aos íons de cálcio no plasma (agente quelante do cálcio), inibindo assim a cascata de coagulação e agregação plaquetária.
Conclusão
Por conter potássio na sua formulação (EDTA-K2 ou EDTA-K3), uma contaminação do tubo para as análises bioquímicas (tampa vermelha/amarela) com esse anticoagulante, pode levar a um falso aumento das concentrações desse íon. Em contrapartida, devido a sua propriedade quelante, os níveis séricos de cálcio podem sofrer uma falsa redução. Dessa maneira, um resultado errôneo de hipercalemia, associado a uma hipocalcemia, pode ser encontrado devido a esse tipo de não conformidade.
Como os exames laboratoriais sempre complementam a clínica do paciente, especialmente nos casos onde ocorram resultados inesperados, a interação dos médicos solicitantes com o laboratório clínico – e vice-versa – é de grande importância. Por meio da interpretação clínico-laboratorial, a discussão dos resultados pode ser feita em conjunto, evitando tratamentos e condutas equivocados, baseados exclusivamente nos resultados dos exames.
Referências bibliográficas:
- CLSI H3-A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard, 6.ed.
- SBPC/ML, Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para coleta de sangue venoso. 2.ed. Barueri: Minha Editora; 2010.
- SBPC/ML. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML): coleta e preparo da amostra biológica. Barueri: Minha Editora; 2014.
- SBPC/ML. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML): fatores pré-analíticos e interferentes em ensaios laboratoriais. 1.ed. Barueri: Manole, 2018.
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16 jan. 2024 
4 min. 
