A Pressão Arterial Invasiva (PAI) faz parte da monitorização hemodinâmica em pacientes críticos, sobretudo na presença de colapso circulatório, instalado ou previsto, que exija monitorização contínua. Ela consiste na canulação de uma artéria por punção percutânea ou dissecção, seguida da inserção de um cateter arterial.
A preferência pelo uso da PAI em relação a métodos como o oscilométrico ocorre devido às diferenças de leitura entre os métodos. Estudos comparativos apontam uma leitura exacerbada da pressão arterial média (PAM) em pacientes hipotensos monitorizados de maneira não invasiva, com uma diferença de até 15 mmHg. Por isso, monitorizar de maneira invasiva esses pacientes é importante para a garantia de uma leitura mais fidedigna da pressão arterial.
É possível, ainda, a visualização das curvas de pressão do paciente com PAI, as quais podem prover dados importantes acerca do débito cardíaco, do inotropismo, da fluido responsividade e de valvopatias que possam acometer o paciente por meio do uso de um dispositivo minimamente invasivo.
Contudo, na prática clínica, sobretudo em pacientes com monitorização hemodinâmica não invasiva, há uma visão simplificada do estado circulatório do paciente utilizando-se a PAM. Por isso, é necessário analisar e compreender cada componente da pressão arterial, de modo que o raciocínio clínico seja direcionado e as condutas sejam assertivas com o auxílio da PAI.
Pressão Arterial Sistólica (PAS)
A Pressão Arterial Sistólica (PAS) reflete o trabalho realizado pelo ventrículo esquerdo para vencer a resistência vascular e gerar um volume sistólico (VS) adequado, derivando da interação entre a performance cardíaca, a frequência cardíaca, a resistência vascular periférica e a função aórtica.
Reduções significativas na PAS (< 90 mmHg ou queda > 40 mmHg) decorrem de alguma disfunção na ejeção de volume sistólico, como no choque cardiogênico ou no choque hipovolêmico.
Um índice importante derivado da análise da PAS utilizado para predizer se um paciente sem sinais clínicos de má perfusão possui choque oculto é o Shock Index. Esse índice é utilizado principalmente no contexto de trauma e/ou choque hipovolêmico e consiste na razão entre a frequência cardíaca e a PAS. Valores iguais ou superiores a 0,8 confirmam choque oculto, sendo recomendada a ressuscitação volêmica.
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Pressão Arterial Diastólica (PAD)
Em condições ditas normais, o valor da Pressão Arterial Diastólica (PAD) advém do tônus vascular de vasos centrais e periféricos. Valores baixos de PAD, na presença de válvula aórtica competente, refletem vasodilatação sistêmica. Por conseguinte, uma PAD < 50 mmHg possui repercussões severas na hemodinâmica do paciente, uma vez que a perfusão coronariana é comprometida, levando ao aumento do risco de isquemia miocárdica e comprometimento do VS e da perfusão microcirculatória.
Outro índice importante e recentemente descrito na literatura é o Diastolic Shock Index, que consiste na razão entre a frequência cardíaca e a PAD. Valores iguais ou superiores a 2,2 foram associados ao aumento da mortalidade em pacientes sépticos e à necessidade precoce de vasopressores.
Pressão Arterial Média (PAM)
A PAM é a pressão que mais se relaciona à perfusão sanguínea dos órgãos, desencadeando mecanismos homeostáticos e hemodinâmicos do corpo. Uma PAM > 65 mmHg é suficiente para garantir uma perfusão adequada à maioria dos órgãos. No entanto, esse valor não deve ser analisado isoladamente, já que mecanismos de compensação de alguns órgãos como rim e fígado, associados à congestão venosa, podem falsear a real repercussão da PAM.
Pressão de Pulso (PP)
Outra variável de avaliação hemodinâmica do paciente crítico é a Pressão de Pulso (PP), que consiste na diferença entre a PAS e a PAD. A PP garante informações acerca da função cardíaca e da sua relação com o sistema vascular do paciente.
Valores de PP < 40 mmHg são considerados baixos e implicam em um VS deficiente, o que pode ser explicado por uma redução na pré-carga ou por uma disfunção sistólica severa. Já em pacientes sépticos e hipotensos que possuam uma PP normal, é esperado um comprometimento vascular que não responda unicamente à volume, sendo necessário a associação de um vasopressor. Além disso, é possível avaliar a fluido responsividade do paciente por meio da variação (Delta) da PP. Valores de Delta PP > 13% indicam que o paciente deve responder a volume.
Curvas pressóricas
Além da monitorização contínua dos componentes da pressão arterial, a PAI também permite a visualização e a análise das curvas pressóricas. A área sob a curva durante a sístole é proporcional ao VS, garantindo uma noção, à beira leito, do débito cardíaco do paciente. A diferenciação entre sístole e diástole ventricular por meio da análise da curva se dá pelo nó dicrótico, o qual equivale ao fechamento da valva aórtica.
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O posicionamento do nó dicrótico na curva varia de acordo com a função cardíaca e a resistência vascular, podendo também trazer informações acerca da hemodinâmica do paciente. Por exemplo, em pacientes em choque vasoplégico, o nó dicrótico estará abaixo de sua posição habitual em pacientes não vasodilatados. Já em pacientes idosos ou com disfunção endotelial que apresentem perda das propriedades viscoelásticas das artérias, o nó dicrótico se apresenta em uma porção mais elevada da curva.
Conclusão
Quando se trata de um paciente crítico, a monitorização contínua é essencial. Pacientes que possuem repercussões hemodinâmicas severas necessitam de monitorização contínua da pressão arterial de maneira invasiva. O uso da PAI nesses pacientes garante dados de alta relevância clínica acerca dos componentes da pressão arterial como PAS, PAD, PAM e PP.
A análise dessas variáveis de maneira isolada e integrada garante um melhor manejo do paciente crítico, ao guiar condutas que poderão impactar o desfecho clínico desse paciente e que não seriam possíveis apenas com uma monitorização não invasiva.
22 mar. 2024 
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