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A morte com pulso: aspectos emocionais da família no protocolo de morte encefálica

Tempo de leitura: 6 minutos.

Datadas em 1959, na França, as primeiras descrições sobre morte encefálica (ME) foram apresentadas por neurocirurgiões franceses, pelo termo “morte do sistema nervoso central”, que indicava situação de coma apneico persistente, ausência de reflexos associados ao tronco encefálico e de atividade elétrica cerebral (Santos, Moraes, & Massarollo, 2012). Mollaret e Goulon, no mesmo ano, nomearam o quadro como “coma depassé” após estudo com 23 pacientes considerados em coma profundo, mas que, aparentemente, estavam menos responsivos que os demais doentes comatosos. Ambos os estudos não comparavam a situação à morte propriamente dita.

A definição dos primeiros critérios brasileiros veio em 1983, São Paulo, seguido pela regulamentação do Conselho Federal de Medicina, em 1997, que permaneceu em vigor até 2017. Entretanto, a partir das mudanças com a Resolução 2173/2017 CFM, alguns critérios de diagnóstico de morte encefálica se modificaram, tornando o processo de avaliação do quadro ainda mais seguro para os profissionais que lidam com esta prática.

Todavia, tornar o processo mais confiável e criterioso não tira a grande responsabilidade do médico no fechamento do protocolo. Não é incomum encontrar profissionais que ainda sentem-se inseguros ao efetivar a retirada do suporte de um paciente após constatação da morte, ainda que com o conhecimento sabido da irreversibilidade do quadro e com respaldo legal. Frente a isso, como esperar que familiares desses pacientes, leigos e movidos por grande estresse emocional, possam assimilar com facilidade que seu ente querido está morto, mas permanece com o coração pulsando?!

Considerações atuais:

Considerando bases científicas e legais, sabe-se que o conceito de ME está intrinsecamente relacionado à temática da doação de órgãos e tecidos, que ainda é considerada questão pouco abordada socialmente no Brasil e cercada de fantasias para grande parte da população (Silveira et al., 2009). O pouco conhecimento acerca da ME é considerado um, entre vários fatores, para a recusa de doação de órgãos entre familiares de pacientes, bem como o contato insuficientemente satisfatório entre a equipe de saúde e a família (Teixeira, Gonçalves, & Silva, 2012).

Falar sobre a morte em uma cultura que não reflete sobre a própria finitude, talvez seja uma das tarefas mais difíceis para os profissionais de saúde. Se o bom médico precisa de empatia e habilidade para ofertar informações claras e assertivas à família, desde o momento de início da investigação de ME, o bom psicólogo buscará identificar a dinâmica comportamental e afetiva dos envolvidos, atentando-se à comunicação não-verbal, norteando a equipe sobre o processo de assimilação, assim como mecanismos de defesa e recursos de enfrentamento em curso. A compreensão dos aspectos emocionais dos membros daquele grupo facilita as intervenções e o próprio processo de comunicação equipe-família, tornando-o mais efetivo e humanizado.

Abordagem familiar:

Como explicar aos pais de um jovem que sofreu um trauma inesperado, que existe a possibilidade que ele já esteja morto? Como fazer a família compreender que a respiração que eles podem observar, os batimentos cardíacos marcados no monitor, a temperatura normal do corpo podem não ser “reais”, mas sim consequências da manutenção do suporte respiratório e de drogas? Por fim, como fazê-los acreditar que trata-se de uma situação de morte, e não de coma?

Segundo a Comissão presidencial para problemas éticos em medicina dos EUA, “um indivíduo que apresenta cessação irreversível das funções respiratória, circulatória ou cessação irreversível de todas as funções do cérebro, incluindo o tronco encefálico, está morto” (1981). Entretanto, as descrições teóricas não costumam ajudar muito quando o alvo da avaliação é uma pessoa com identidade, com história, e que é parte insubstituível da vida daqueles a quem se tenta convencer. Para a família, é importante entender o passo a passo do processo ao qual o paciente será submetido, entretanto, saber da temperatura mínima para abertura do protocolo e o tempo de meia vida de cada medicação usada não amenizará o sofrimento e nem garantirá a compreensão efetiva do processo.

Mas então, como fazer?

Diferente da realização do protocolo de morte encefálica, que envolve um passo a passo criterioso e pré-definido, auxiliar a família no processo de compreensão do quadro não é fácil e não tem uma receita a ser seguida. Apesar disso, compreendendo um pouco o funcionamento psíquico e comportamental de pessoas em situações de sofrimento e luto, é possível pensar em algumas alternativas para atingir uma comunicação mais assertiva e respeitosa:

– A família precisa compreender o funcionamento do processo, porém, enquanto leigos, informações excessivas e pouco úteis podem desviar a atenção e prejudicar o processo de compreensão daquilo que realmente é importante;

– Linguagem técnica acaba por dificultar o entendimento e confundir mais do que esclarecer;

– Uma das partes essenciais do processo é ajudar a família a compreender a diferença entre coma e morte. Muitas vezes, como manifestações de esperança, familiares podem abordar a equipe com situações de pessoas que estiveram em coma por vários meses ou anos, e que despertaram. Este é um forte indicativo de que a família ainda apresenta dúvidas quanto ao diagnóstico, e que, provavelmente, não compreende a irreversibilidade do quadro: morte encefálica é morte, ou seja, uma situação irreversível;

– Para facilitar a diferenciação entre coma e ME, pode-se explicar sobre a capacidade de pacientes comatosos em manter reflexos básicos, que não são encontrados em pacientes com ME. Esta explicação abre espaço para falar sobre os testes que compõe o protocolo, já que estes visam avaliar tal condição de resposta;

– É essencial iniciar as orientações sobre o processo desde o momento de “suspeita da equipe” sobre a ME. Isso pode ser feito de diversos modos, porém, sempre norteando que existe uma preocupação relacionada ao funcionamento das funções cerebrais, e que será necessário algum tempo sem medicações sedativas (e outras) para reavaliar o paciente e identificar sua condição real (coma ou ausência de atividade cerebral);

– Importante permitir que a família se expresse, que sinta-se confiante para tirar suas dúvidas e inseguranças; lembrando que repetir várias vezes a mesma pergunta pode ser algo recorrente no processo de assimilação de uma situação difícil e inesperada. Nesses casos, é importante manter fala uniforme entre os integrantes da equipe, e de modo acolhedor continuar reforçando as informações sobre o quadro;

– Honestidade e empatia são duas qualidades essenciais na comunicação de más notícias. Esconder a gravidade por uma dificuldade pessoal em expor informações pode privar a família de se preparar para um possível luto e comprometer o processo de assimilação; interfere ainda no vínculo de confiança com a equipe e nas informações repassadas, podendo gerar fantasias e ideias distorcidas sobre o processo e cuidados ofertados.

O papel do psicólogo:

Sabe-se que a morte é um diagnóstico médico, e que, portanto, não pode ser informada por outros membros da equipe. Sendo assim, cabe apenas ao médico comunicar sobre o quadro clínico, assim como sobre a constatação da morte de um paciente. A partir das informações iniciais repassadas, o profissional da psicologia terá conteúdo para entrar em cena.

O (a) psicólogo (a) acompanha o processo, observando o comportamento dos integrantes frente as informações, compreendendo as manifestações não-verbais e expressões emocionais, o que permite intervir nas situações mais críticas e subjetivas vivenciadas. Essa identificação se faz importante em todas as etapas do processo, pois considera a singularidade dos principais integrantes, dinâmica específica do grupo, fantasias, ideias disfuncionais e outros comportamentos que podem influenciar a compreensão, direcionando as intervenções (de toda a equipe) a partir das particularidades e limitações da família na investigação de ME. O suporte psicoemocional também é adaptado a cada circunstância, considerando o aspecto biopsicossocioespiritual dos envolvidos.

A assistência humanizada e empática da equipe, assim como a segurança quanto à realização do protocolo de morte encefálica, podem diminuir a incidência de luto patológico e colaborar para a vivência mais digna da morte de um ente querido. Do mesmo modo, quando a assistência psicológica é presente e a equipe assistencial mantém a coerência no suporte familiar, pode existir maior abertura para abordagem da equipe da Central de Transplantes, realizada ao fim do protocolo, informando direitos e possibilidade de doação de órgãos.

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Referências:

  • Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº. 2173/2017. Define os critérios do diagnóstico de morte encefálica. Brasília: CFM; 2017.
  • Brasil. Conselho Federal de Medicina (2007). Resolução CFM No. 1.826, de 24 de outubro de 2007. Suspensão de suporte terapêutico na determinação de morte encefálica. Diário Oficial da União, Brasília, 06 dez. 2007. Seção 1, 133.
  • Guidelines for the determination of death. Report of the medical consultants on the diagnosis of death to the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. JAMA. 1981; 246:2184-6.
  • Mollaret, P; Goulon, M. Le coma dépassé. Revue Neurologique, Paris, v.101, n.4, p.3-15. 1959.
  • Santos, M. J., Moraes, E. L. e Massarollo, M. C. K. B. (2012). Comunicação de más notícias: dilemas éticos frente à situação de morte encefálica. O Mundo da Saúde, 36(1), 34-40.
  • Silveira, P. V. P., Silva, A. A., Oliveira, A. C. S., Alves, A. J., Quaresemin, C. R., Moraes, C., Oliveira, F. S., Magalhães, M. J., & Alves R. M. (2009). Aspectos éticos da legislação de transplante e doação de órgãos no Brasil. Bioética, 17(1), 61-75.
  • Teixeira, R. K. C, Gonçalves, T. B. e Silva, J. A. C. (2012). A intenção de doar órgãos é influenciada pelo conhecimento populacional sobre morte encefálica? Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 24(3), 258-262.

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