Abordagem ao paciente com hipoxemia aguda e grave

A hipoxemia aguda e grave é um evento potencialmente fatal e requer ação imediata do plantonista. Veja um esquema prático de abordagem.

O Portal PEBMED é destinado para médicos e demais profissionais de saúde. Nossos conteúdos informam panoramas recentes da medicina.

Caso tenha interesse em divulgar esse conteúdo crie um perfil gratuito no AgendarConsulta.

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

Em um plantão de terapia intensiva, quem nunca se deparou com um paciente que mesmo colocado a 100% continua saturando mal? A hipoxemia aguda e grave é um evento potencialmente fatal e requer ação imediata do plantonista. Um artigo de revisão recente na Current Opinion in Critical Care abordou o assunto e fizemos um esquema prático para vocês.

Não há uma definição formal de hipoxemia aguda e grave. Os autores sugeriram uma P/F < 80, mas há outros que trabalham com P/F < 60 ou P/F < 150.

A abordagem prática requer três ações imediatas:

  1. Identificação e tratamento da causa da hipoxemia aguda e grave
  2. Melhorar a oferta/entrada de O2
  3. Prevenir lesões secundárias pela ventilação mecânica e por uma FiO2 muito alta (> 60%)
hipoxemia
*No paciente hipotenso e/ou hipotérmico, a leitura da oximetria de pulso pode fornecer valores incorretos. O mesmo pode acontecer nos raríssimos casos de metahemoglobinemia.

Após estas medidas iniciais, institua uma ventilação protetora conforme diretriz de SARA:

  • Baixo volume corrente (ideal < 6, aceitável 4-8 ml/kg)
  • Pressão platô < 30 cmH2O
  • Aumento da PEEP
  • “Driving pressure” ≤ 15 cmH20 → esse é conceito novo! A diferença entre a pressão inspiratória de platô e a PEEP não deve ultrapassar 15 cmH2O, para evitar trauma por volutrauma

Veja mais sobre diagnóstico e tratamento da SARA em nossa reportagem do portal!

Emergência exige urgência. Consulte o Whitebook e adquira a informação necessária de forma rápida. É só clicar aqui para baixar.

E se mesmo assim a P/F continuar abaixo de 60-100? Neste momento, as opções que temos estão listadas na figura abaixo. A posição prona é a medida com melhor evidências, com uma metanálise mostrando melhor prognóstico com baixo risco de complicações em centros treinados, pacientes com P/F < 150 e mantendo posição prona > 12h/dia. Para as demais recomendações, mais estudos são necessários.

hipoxemia2

*A escolha da PEEP ideal continua sendo motivo de controvérsia.  Uma parte dos autores defende que se deva usar a PEEP mínima para manter FiO2 < 60%, evitando toxicidade pelo O2. Por outro lado, um grupo ligado aos pesquisadores brasileiros do Prof Amato, vem demonstrando que a estratégia de PEEP alta, próximo 15 cmH2O, mantém os alvéolos “abertos” e reduz a inflamação por ciclos de colapso/abertura repetidos. O desafio está em achar qual a melhor forma de calcular a “PEEP ideal”. Antigamente, usávamos a PEEP que estivesse relacionada com melhor complacência ou a melhor P/F. Até uma PEEP guiada pela imagem do pulmão na TC já foi usada.

**Modernamente, crescem os trabalhos com monitorização da pressão pleural através de um cateter posicionado no esôfago e calculando a PEEP necessária para equilibrar a pressão pleural (pressão transpulmonar). O ideal é manter a pressão transpulmonar < 10 cmH2O. No artigo de revisão citado por nós, o autor também elogia muito a impedância torácica como método de avaliar relação ventilação/perfusão de modo regional e recomendamos um artigo de revisão específico sobre o tema.

***O ponto central das manobras de recrutamento é conseguir reduzir o atelectrauma sem causa superdistensão (overdistention) alveolar. Os pacientes com melhor chance de resposta são aqueles com:

  • Doença difusa
  • Fase precoce da SARA (primeiros 5 dias, antes formação fibrose)

Outro aspecto crucial é que nada adianta recrutar e depois deixar uma PEEP baixa, porque todos os alvéolos voltariam a colapsar. É importante o uso de manobras para escolha da PEEP ideal, sendo a estratégia do Open-Lung a recomendada pelo Prof Amato. Outro aspecto é se certificar que não haja fuga de ar do sistema, incluindo aspiração, pois do contrário é necessário repetir o recrutamento. O recrutamento pode ser feito no paciente em posição supina ou prona e há duas manobras principais:

  • “Sustentada”: faz-se pausa com pressão a 40-45 cmH2O por 40-45 segundos.
  • “Incremental”: mantém-se driving pressure em 15 cmH2O e vai subindo a PEEP até 45 cmH2O, depois retornando ao ponto no qual a PEEP obteve melhor P/F e driving pressure. Esta opção é considerada de melhor tolerabilidade hemodinâmica.

Lembre de monitorar condições hemodinâmicas, CO2 e imagem pulmonar (Rx ou US), pelo risco de pneumotórax. O CO2 idealmente deve ser avaliado por gasometria, mas um capnógrafo é bem útil durante a manobra.

Outras informações importantes:

  • Uso de vasodilatadores pulmonares: reservados para pacientes com hipertensão pulmonar prévia e/ou falência do VD. O cor pulmonale também pode ocorrer de modo “agudo” pelas altas pressões intratorácica utilizadas na VM do paciente com SARA. São considerados fatores de risco para cor pulmonale agudo:
    • Pneumonia como causa da SARA
    • Pressão transpulmonar > 18 cmH2O
    • P/F < 150
    • pCO2> 48 mmHg

Neste subgrupo, defende-se uma estratégia “poupadora” do VD, mantendo pressão platô < 30 cmH2O, pressão transpulmonar < 18 cmH2O, pCO2 < 48 mmHg e uso de posição prona.

  • Modos alternativos de ventilação: a ventilação de alta frequência (high-frequency oscillatory ventilation) mostrou resultados piores que a VM convencional. Por outro lado, alguns autores defende a airway pressure release ventilation (APRV) e o BiLevel, porém ambos ainda sem estudos controlados para comprovar eficácia.
  • A ECMO venovenosa continua sendo a última terapia de resgate, caso a hipoxemia não responda a nenhuma das medidas anteriores e foi peça fundamental na última epidemia de H1N1.

É médico e também quer ser colunista da PEBMED? Clique aqui e inscreva-se!

Referências:

  • Acute life-threatening hypoxemia during mechanical ventilation. Current Opinion in Critical Care: December 2017 – Volume 23 – Issue 6 – p 541–548. doi: 10.1097/MCC.0000000000000459. EMERGENCIES IN CRITICAL CARE: Edited by Christopher W. Seymour
Cadastre-se ou faça login para acessar esse e outros conteúdos na íntegra
Cadastre-se grátis Fazer login
Veja mais beneficios de ser usuário do Portal PEBMED: Veja mais beneficios de ser usuário
do Portal PEBMED:
7 dias grátis com o Whitebook Aplicativo feito para você, médico, desenhado para trazer segurança e objetividade à sua decisão clínica.
Acesso gratuito ao Nursebook Acesse informações fundamentais para o seu dia a dia como anamnese, semiologia.
Acesso gratuito Fórum Espaço destinado à troca de experiências e comentários construtivos a respeito de temas relacionados à Medicina e à Saúde.
Acesso ilimitado Tenha acesso a noticias, estudos, atualizacoes e mais conteúdos escritos e revisados por especialistas
Teste seus conhecimentos Responda nossos quizes e estude de forma simples e divertida
Conteúdos personalizados Receba por email estudos, atualizações, novas condutas e outros conteúdos segmentados por especialidades

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe e-books, e outros materiais para aprimorar sua prática médica e gestão Baixe e-books, e outros materiais
para aprimorar sua prática
médica e gestão

Especialidades

Tags