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Abordagem endoscópica da hemoptise

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A hemoptise é uma situação recorrente em diversos serviços de saúde e potencialmente ameaçadora à vida. Mais precisamente, a hemoptise maciça é considerada quando há um sangramento de 200 a 1000 ml em 24h ou quando há instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória. Nessas situações, a mortalidade pode chegar a 75% se mantida em tratamento conservador.  

As principais causas que levam ao sangramento maciço das vias aéreas em nosso meio são tuberculose ou micobacterioses, bronquiectasias, aspergilose e neoplasias. Outras causas incluem as vasculites, pneumonias, tromboembolismo pulmonar, abscessos e causas iatrogênicas como a própria broncoscopia com biópsia transbrônquica.

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hemoptise

Manejo da hemoptise

O manejo inicial envolve a monitorização com suporte cardiopulmonar e a manutenção de uma via aérea segura. Idealmente a intubação orotraqueal deve ser realizada com tubo de diâmetro maior ou igual a 8,5 mm, que permite a melhor passagem do broncoscópio ou outras terapias endoscópicas. O paciente deve ser colocado em decúbito sobre o pulmão doente, como tentativa de poupar o pulmão sadio e, se possível, realização de intubação seletiva no pulmão que não está sangrando. A broncoscopia geralmente é realizada com o paciente estável, porém, em caso de sangramentos volumosos, o exame deve ser realizado na urgência. Caso haja estabilidade, pode-se tentar o diagnóstico etiológico do sangramento com lavado broncoalveolar e biópsia transbrônquica ou desobstrução brônquica se for o caso (tumores ou grandes coágulos). 

Como tentativa de preservar o pulmão sadio, pode-se, além da intubação seletiva, utilizar o bloqueador endobrônquico como ponte até um tratamento definitivo como embolização ou cirurgia. Medidas de hemostasia incluem a utilização de soro fisiológico gelado (geralmente resfriado a 4 graus celsius) em alíquotas progressivamente maiores, com casos relatados de até 500 ml. Soluções vasoconstritoras incluem a utilização de adrenalina na diluição de 1:10.000 até 1:100.000 na dose de 0,5 a 10 ml e devem ser utilizadas com o paciente monitorizado, evitando-se o uso naqueles com histórico de taquiarritmias.

Estudos envolvendo o uso de terlipressina ou vasopressina não demonstraram benefícios. Lesões centrais como tumores endobrônquicos podem sofrer terapia local com eletrocautério, laser e plasma de argônio como meios hemostáticos. Em locais onde a broncoscopia não é disponível, a inalação com ácido tranexâmico é útil na dose de 500 mg 3x/dia. Houve uma redução importante do sangramento sobretudo na população com doença bronquiectásica, porém pacientes com hemoptise maciça foram excluídos.

Na maioria das vezes, o sangramento cessa de forma espontânea e diversos coágulos são encontrados nos focos de sangramentos.  Coágulos localizados geralmente não devem ser retirados pois são importantes na hemostasia local, exceto quando há grandes coágulos que causam obstrução brônquica, atelectasia e hipóxia. Nesses casos podem ser utilizadas broncoscopias flexíveis ou rígidas. A vantagem do broncoscópio rígido é a melhor estabilização das vias aéreas e maior facilidade na aspiração de coágulos, porém o procedimento precisa ser realizado em centro cirúrgico, o que pode ser difícil em pacientes instáveis.

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Mensagens práticas 

  • A maioria dos episódios de hemoptise cessa espontaneamente e está relacionada e exacerbações infecciosas; 
  • Hemorragias volumosas exigem tratamento rápido devido a alta morbidade e mortalidade;
  • A broncoscopia é o método de escolha e pode ser útil no diagnóstico etiológico do sangramento.  

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Referências bibliográficas: 

  • Davidson K, Shojaee S. Managing Massive Hemoptysis. Chest. 2020 Jan;157(1):77-88. doi: 10.1016/j.chest.2019.07.012. Epub 2019 Jul 30. PMID: 31374211. 
  • Wand O, Guber E, Guber A, Epstein Shochet G, Israeli-Shani L, Shitrit D. Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment: A Randomized Controlled Trial. Chest. 2018 Dec;154(6):1379-1384. doi: 10.1016/j.chest.2018.09.026. Epub 2018 Oct 12. PMID: 30321510. 
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