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paciente em ventilação mecânica na UTI

Abordagem terapêutica na sepse grave: o que você precisa saber

Na sepse grave, o tempo de início do tratamento pode afetar o desfecho do paciente. Para uma tomada de decisão mais rápida, separamos aqui tudo que você precisa saber sobre a abordagem terapêutica.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

1) Abordagem Inicial:

No diagnóstico inicial de sepse grave, deve-se administrar 30 ml/kg de cristaloide. A seguir, reavalie o paciente continuamente quanto à necessidade de novo bolus frente à perfusão hemodinâmica.

Ressuscitação Inicial (primeiras 6 horas): Comece imediatamente a reanimação em pacientes com hipotensão ou elevação do lactato > 4 mmol/L (não aguardar internação no CTI).

Objetivos de reanimação:
• Pressão venosa central (PVC) 8-12 mm Hg (considerar de 12-15 mmHg na presença de ventilação mecânica ou complacência ventricular diminuída);
• Pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg;
• Débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/hora;
Saturação central de oxigênio venoso (SvO ) ≥ 70%, ou venosa mista ≥ 65%;
Curva de lactato, com alvo de normalização como indicador de boa perfusão tecidual.

Caso o paciente mantenha sinais de má perfusão, considere:
– Considerar mais fluido – utilize respostas dinâmicas para prever resposta à infusão de volume, como variação da PVC, deltaPP e elevação passiva das pernas;
– Dobutamina está indicada no paciente com volemia normal, em uso de vasopressores, cuja perfusão continue inadequada (infusão máxima 20 mcg/kg/min).

2) Antibioticoterapia:

• Iniciar antibioticoterapia intravenosa o mais precoce possível (idealmente na primeira hora a partir da suspeita diagnóstica);
• Escolher antibióticos de amplo espectro com cobertura apropriada e boa penetração no sítio de infecção;
• Reavaliar diariamente o esquema antibiótico, otimizando eficácia, prevenindo resistência, evitando toxicidade e minimizando custo;
• Utilizar-se de marcadores como a procalcitonina (ainda controverso) para a descontinuação da antibioticoterapia empírica em pacientes inicialmente com suspeita de sepse sem evidência de infecção subsequente;
• Considerar terapia combinada em infecções por Pseudomonas ou Acinetobacter, em pacientes neutropênicos e em pacientes com infecções graves, associadas a choque séptico e falência respiratória;
• Não manter terapia empírica combinada por mais do que 3 a 5 dias e trocar por antibiótico mais específico seguindo perfil de sensibilidade do antibiograma;
• Duração do tratamento, em geral, por 7 a 10 dias: prolongar apenas se resposta lenta, foco não drenado, deficiência imunológica ou infecção por determinados fungos e vírus;
• Interromper imediatamente antibioticoterapia se for constatada causa não infecciosa.

3) Identificação e controle do sítio de infecção:

• Estabelecer o quanto antes o sítio de infecção e abordá-lo;
• Avaliar paciente a procura de foco de infecção passível de medidas de controle (por exemplo: drenagem de abscessos, debridamento tecidual, descompressão de via biliar);
• Implementar medidas de controle imediatamente após ressuscitação inicial: com exceção de necrose pancreática infectada, em que se deve aguardar para procedimento cirúrgico;
• Escolher medidas de controle com máxima eficácia e mínimo comprometimento fisiológico;
• Remover acessos vasculares potencialmente infectados (após outros acessos vasculares sejam estabelecidos).

Objetivos da ressuscitação inicial:

Completar em 3 horas:
• Medida do lactato inicial;
• Obter hemoculturas (antes de iniciar ATB, idealmente na 1 hora);
• Iniciar ATB empírico;
• Iniciar ressuscitação volêmica com 30 mL/kg de cristaloide para hipotensão ou lactato > 4 mmol/L.

Completar em 6 horas:
• Se hipotensão persistente, apesar de ressuscitação volêmica, iniciar vasopressores para manter PAM > 65 mmHg;
• Em vigência de hipotensão persistente, apesar de ressuscitação volêmica, medir pressão venosa central (PVC) e saturação venosa central de oxigênio (SvO2);
• Medir novo lactato, se primeira medida elevada.
* Objetivos: Manter PVC 8-12 mmHg / SvO2 > 70% / Lactato normal.

4) Ressuscitação Volêmica:

• Ressuscitação volêmica com cristaloides ou coloides (preferencialmente cristaloides);
• PVC alvo 8-12 mmHg (12-15 mmHg se em ventilação mecânica);
• Utilizar a técnica de “prova de volume” (etapa rápida de infusão de volume com reavaliação de resposta hemodinâmica) enquanto houver nítida melhora hemodinâmica: Etapas de 1000 mL de cristaloide ou 300-500 mL de coloide em 30 minutos. Infusões mais rápidas e volumes maiores podem ser necessários em casos de hipoperfusão tecidual (objetivando no mínimo 30 mL/kg de cristaloide ou equivalente em coloide, lembrando que a albumina é preferível em relação aos coloides sintéticos);
• Taxa de infusão deve ser diminuída caso constatada aumento nas pressões de enchimento cardíaco sem melhora hemodinâmica.

5) Vasopressores:

• Manter PAM ≥ 65 mmHg;
• Vasopressor de primeira escolha: Noradrenalina (infusão em acesso venoso central) (Adrenalina, fenilefrina, dopamina ou vasopressina não devem ser administradas como vasopressor inicial no choque séptico);
• Adrenalina é o vasopressor de escolha quando um agente adicional é necessário para manter PAM adequada (em adição ou como potencial substituto da noradrenalina);
• Vasopressina 0,03 U/min pode ser adicionada subsequentemente a noradrenalina, para potencializar efeito ou diminuir dose de noradrenalina (não é recomendada como vasopressor único e doses > 0,03 são recomendadas apenas em casos extremos, refratários a outros vasopressores);
• Dopamina é considerada alternativa em pacientes com baixo risco de taquiarritmias e com bradicardia absoluta ou relativa;
• Não utilizar baixas doses de dopamina para proteção renal;
• Fenilefrina não é recomendada para o tratamento do choque séptico, exceto quando noradrenalina estiver associada a arritmias graves, pacientes com débito cardíaco alto e pressão arterial persistentemente baixa ou como última alternativa;
• Estabelecer monitorização invasiva da pressão arterial o quanto antes.

6) Inotrópicos:

• Dobutamina é o inotrópico de escolha em pacientes com insuficiência cardíaca, evidenciada por aumento nas pressões de enchimento e baixo débito cardíaco;
• Não aumente índice cardíaco acima dos níveis considerados normais;
• Considerar dobutamina quando houver persistência de sinais de má perfusão a despeito de reposição volêmica adequada e uso de vasopressores.

7) Corticoterapia:

• Não utilizar a hidrocortisona venosa para o tratamento do choque séptico em pacientes em que a adequada ressuscitação volêmica e o uso de vasopressores foram suficientes para restaurar a estabilidade hemodinâmica;
• Caso contrário, administrar doses de hidrocortisona venosa de 200 mg/dia;
• Teste de estímulo com ACTH não é recomendadopara avaliação de resposta a hidrocortisona;
• Corticoterapia deve ser gradualmente retirada quando vasopressores não são mais necessários e não deve ser utilizada em pacientes com sepse sem choque, exceto na necessidade de reposição endócrina.

8) Hemotransfusão:

• Concentrado de hemácias: Indicada quando hemoglobina < 7,0 g/dL, estabelecendo como alvo de 7,0-9,0 g/dL em adultos;
• Alvos mais altos de hemoglobina podem ser necessários em circunstâncias especiais (isquemia miocárdica; hipoxemia severa; hemorragia
aguda; cardiopatia congênita cianótica; acidose láctica);
• Não utilizar eritropoietina para tratamento de anemias induzida por sepse, pode ser usada por outras indicações;
• Não utilizar plasma fresco congelado para correção laboratorial da coagulação, exceto na presença de sangramento ativo ou previsto algum procedimento invasivo;
• Não utilizar terapia antitrombina III;
• Concentrado de plaquetas: Indicações:
– ≤ 10000/mm , independente da presença de sangramento;
– ≤ 20000/mm , com risco significativo de sangramento;
– ≥ 50000/mm , em sangramentos ativos ou antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos.

9) Não recomendados:

• Proteína C ativada recombinante (rhAPC): já retirada do mercado;
• Imunoglobulina intravenosa;
• Selênio intravenoso.

10) Ventilação Mecânica:

• Volume corrente alvo de 6 mL/Kg (considerando-se peso ideal);
• Pressão de platô ≤ 30 cmH O (considerar complacência da parede torácica ao estimar o parâmetro);
• Hipercapnia permissiva, se necessário, para manter pressão de platô e volume corrente dentro do desejado;
• Ajustar PEEP para evitar colapso pulmonar no fim da expiração (considerar estratégia com PEEP mais alta em pacientes com SARA);
• Utilizar manobras de recrutamento alveolar em pacientes com hipoxemia refratária;
• Considerar posição prona em pacientes com(P/F ≤ 100 mmHg), contanto que não haja risco na mudança de decúbito;
• Manter pacientes em ventilação mecânica com elevação da cabeceira em 30-45 para prevenir aspiração e desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV);
• Quando possível considerar uso de ventilação não invasiva em quadros mais brandos, desde que apresentem critérios de elegibilidade (hemodinamicamente estáveis, confortáveis, facilmente despertos, capazes de proteger vias aéreas e de rápida recuperação) = Minoria dos casos;
• Utilizar protocolo de desmame e teste de respiração espontânea para avaliar a possibilidade de retirada da ventilação mecânica:
– Opções no desmame: CPAP; tubo T;
– Critérios de elegibilidade: paciente despertável, hemodinamicamente estável sem vasopressor, sem nenhuma nova condição potencialmente séria, requer baixos níveis de pressão de suporte e PEEP, requer FiO que pode ser garantida por máscara facial ou cânula nasal.
• Não utilizar cateter de Swan-Ganz de rotina em pacientes com SARA;
• Adotar estratégia de reposição volêmica conservadora em pacientes com lesão pulmonar aguda estabelecida que não apresentam evidências de hipoperfusão;
• Na ausência de indicações específicas (como broncoespasmo), não utilizar beta2-agonistas para o tratamento da SARA.

11) Analgesia, Sedação e Bloqueio neuromuscular:

• Utilizar protocolos de sedação, seja por sedação em bolus intermitente ou em infusão contínua para objetivos pré-determinados (escala de sedação), com interrupções diárias ou diminuição da dose para produzir o despertar. Retitular doses caso necessário;
• Evitar bloqueadores neuromusculares sempre que possível, e monitorar a profundidade do bloqueio por métodos de avaliação de estímulo neuromuscular;
• Tratamento curto com bloqueadores neuromuscular pode ser utilizados por não mais do que 48 horas em pacientes com SARA e P/F < 150 mmHg.

12) Controle da Glicemia:

• Utilizar insulina IV para controle da hiperglicemia em pacientes que apresentaram pelo menos duas medidas de glicemia acima de 180 mg/dL, objetivando glicemia ≤ 180 mg/dL, utilizando-se de protocolo ajuste de dose da insulina;
• Fornecer aporte de glicose e monitorar glicemia a cada 1-2 horas (4 horas para pacientes estáveis) nos pacientes em insulinoterapia;
• Interpretar com cautela baixos níveis de glicose obtidos por glicemia capilar, esta técnica pode subestimar o real valor da glicemia. Preferir a medida a partir de sangue arterial coletado da PAM.

13) Diálise:

• Hemodiálise intermitente e hemofiltração veno-venosa contínua são consideradas equivalentes;
• Hemofiltração oferece manejo mais fácil em pacientes hemodinamicamente instáveis.

14) Bicarbonato:

• Não utilizar com objetivo de melhora hemodinâmica ou redução das necessidades de vasopressor no tratamento da acidose láctica com pH ≥ 7,15.

15) Profilaxia de Trombose Venosa Profunda:

• Utilizar heparina de baixo peso molecular, preferencialmente, ou heparina não-fracionada, exceto contraindicações;
• Caso clearance de creatinina < 30 mL/min, preferir dalteparina ou heparina não-fracionada (menor metabolismo renal);
• Utilizar profilaxia mecânica por compressão em associação ao anticoagulante profilático sempre que possível;
• Quando anticoagulação profilática estiver contra-indicada (trombocitopenia, coagulopatia grave, sangramento ativo, ou hemorragia intracerebral recente), utilizar-se de métodos de compressão pneumática.

16) Profilaxia de Úlceras por estresse:

• Utilizar bloqueadores H2 ou inibidores de bombas de prótons nos pacientes de risco;
• Deve-se pesar o benefício da prevenção de sangramento digestivo alto contra o potencial aumento de risco de desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica, sendo que pacientes sem fatores de risco para sangramento digestivo não devem receber profilaxia.

17) Nutrição:

• Administrar nutrição oral ou enteral (caso necessária);
• A prioridade é tentar a nutrição enteral, progredindo conforme tolerância do paciente. Não é obrigatório atingir meta calórica plena (VET pleno) nos primeiros dias.

Evitar dieta calórica normal na primeira semana, iniciando dieta com baixa caloria (500 kcal/dia) e aumentando gradativamente conforme tolerado;

• Nos primeiros 7 dias de sepse, evitar nutrição parenteral (NPT) e preferir glicose IV associada à dieta enteral
Utilizar glicose intravenosa em associação com dieta enteral, ao invés de nutrição parenteral total ou nutrição parenteral em associação a enteral;

Não é necessário monitorar o resíduo gástrico em todos os pacientes com dieta enteral, mas apenas naqueles com maior risco de aspiração (ex: diabetes melito) ou com sinais de intolerância à progressão da dieta (ex: distensão abdominal).

Neste grupo de pacientes de alto risco para aspiração e/ou com dificuldades em progredir dieta enteral, considere uso de pró-cinéticos e/ou posicionamento distal do cateter enteral.

18) Considerações quanto a limitação do suporte:

Discutir planos avançados de cuidado com pacientes e familiares. Descrever possíveis desfechos e determinar expectativas reais, de preferência nas primeiras 72 horas após admissão.

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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