ACC 2021: oclusão do apêndice atrial em cirurgia cardíaca + anticoagulação pode reduzir risco de AVE?

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A fibrilação atrial é responsável por aproximadamente um quarto das ocorrências do acidente vascular encefálico (AVE) e, embora o uso dos anticoagulantes orais sejam bastante efetivos na prevenção destes eventos, existe ainda um risco residual de sua ocorrência.

Isso decorre, provavelmente, de características individuais e de aspectos relacionados à aderência medicamentosa ou ajuste posológico. Uma vez que a maioria dos trombos se originam no apêndice atrial esquerdo, a oclusão desta estrutura poderia ser uma estratégia de se reduzir adicionalmente o risco de AVE.

O estudo LAAOS III (Left Atrial Appendage Occlusion Study), apresentado no  congresso do American College of Cardiology (ACC 2021) e publicado no New England Journal of Medicine, simultaneamente, testou a hipótese de que a oclusão do apêndice atrial esquerdo na ocasião de uma cirurgia cardíaca poderia reduzir o risco de AVE em pacientes com indicação de anticoagulação oral.

oclusão do apêndice atrial esquerdo em cirurgia cardíaca

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Oclusão do apêndice atrial

Trata-se de um estudo multicêntrico, realizado em 27 países, que randomizou cerca de 4.800 pacientes para o fechamento ou não do apêndice atrial (1:1) durante a cirurgia cardíaca, realizada por outra indicação (revascularização miocárdica ou cirurgia valvar, por exemplo).

Os participantes precisavam ter pelo menos 2 pontos no escore CHA2DS2-VASc e a equipe médica que faria o manejo da anticoagulação desconhecia os grupos de alocação. Cerca de dois terços dos pacientes eram homens, a idade média foi aproximadamente 71 anos e cerca de 30% foram tratados também com ablação cirúrgica da fibrilação atrial, sem diferença significativa entre os grupos. O CHA2DS2-VASc médio dos pacientes foi de 4.2 pontos.

Resultados

Durante um seguimento médio de 3.8 anos, o desfecho combinado de AVE ou embolização sistêmica ocorreu em 4.2% contra 6.6% (HR 0.62 e IC95% 0.48-0.80) nos grupos oclusão e não-oclusão, respectivamente. Não houve diferenças em relação à ocorrência de embolização sistêmica isolada (0.3% nos dois grupos), morte (22.6% versus 22.5%) ou hospitalização por insuficiência cardíaca (ICC) (7.7% versus 6.8%). Também não houve diferenças em relação à complicações no período perioperatório, como sangramentos, reoperação, ICC ou morte.

Em relação ao regime de anticoagulação, mais de 80% dos pacientes receberam alta em uso de anticoagulantes e, após 3 anos, esta taxa era de aproximadamente 75% em ambos os grupos, que foi considerada relativamente alta para os padrões do mundo real. Deste modo, a redução superior a 30% na ocorrência de AVE é bastante expressiva.

Uma preocupação do uso rotineiro da oclusão do apêndice atrial seria a ocorrência de descompensação da insuficiência cardíaca, devido a uma redução do peptídeo natriurético atrial, o que não foi observado no estudo.

É importante ressaltar que a anticoagulação continua sendo importante nesta população. A oclusão do apêndice atrial neste contexto é aditiva e não substituta, embora sabe-se que uma parcela não desprezível destes pacientes podem vir a apresentar condições que dificultem ou contraindiquem a anticoagulação oral.

Mensagens finais

Em conclusão, o estudo LAAOS III tem grande potencial em mudar a conduta atual, já que as diretrizes europeias e americanas consideram a terapia, neste contexto, como recomendação IIb. A oclusão do apêndice atrial esquerdo durante uma cirurgia cardíaca é um procedimento relativamente simples, com baixo risco de complicações e que reduz adicionalmente o risco de AVE em pacientes com indicação de anticoagulação.

É possível, ainda, que o racional seja utilizado em estudos para testar se a oclusão percutânea do apêndice atrial pode reduzir o risco residual de AVE em pacientes mais vulneráveis em uso de anticoagulação oral, embora a relação de custo-benefício possa ser menos favorável neste contexto.

Estamos acompanhando o congresso do ACC 2021. Fique ligado no Portal PEBMED!

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Autor:

Referência bibliográfica:

  • Whitlock, Richard P., Emilie P. Belley-Cote, Domenico Paparella, Jeff S. Healey, Katheryn Brady, Mukul Sharma, Wilko Reents, et al. 2021. “Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke.” The New England Journal of Medicine, no. NEJMoa2101897 (May). https://doi.org/10.1056/nejmoa2101897.

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