Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.
Quando o assunto é doença coronária estável, a discussão sobre a intervenção coronariana percutânea (ICP) e tratamento clínico isolado é bastante polêmica. Apesar de haver alguns trials que se dedicaram a responder esta questão – quem não conhece o estudo “COURAGE”? -, estes recebem críticas, especialmente pelo fato de serem bastante heterogêneos, não contemplarem as novas gerações de stents farmacológicos, não utilizarem necessariamente métodos adjuntos modernos de fisiologia e imagem e, especialmente, não terem poder estatístico suficiente para detectar diferenças em “desfechos duros” (como morte e infarto) isoladamente, podendo esta falta de benefícios da ICP em relação ao tratamento clínico se tratar, na realidade, de um resultado “falso negativo”.
Neste contexto ainda, deve-se ressaltar que a simples aplicação das evidências na prática não é tão óbvia, dada a complexidade cultural e econômica local, da formação profissional, da disponibilidade de tecnologias e também de preferências individuais. No recente “ORBITA”, por exemplo, um estudo placebo controlado (“sham procedure”) que comparou o tempo de exercício após ICP guiada por reserva de fluxo fracionada (FFR) versus tratamento clínico em pacientes estáveis, apesar de não ter encontrado diferença significativa entre os grupos, ao final do período de randomização de seis semanas, 85% dos pacientes do grupo controle acabaram por realizar ICP, mostrando uma preferência do paciente e/ou médico por esta modalidade.
LEIA MAIS: FFR (Fractional Flow Reserve) – você sabe usar?
Uma série de estudos mais recentes procuraram reavaliar o papel da ICP em lesões estáveis, utilizando stents farmacológicos de última geração e procedimentos guiados por FFR. O “FAME 2”, que comparou ICP versus tratamento clínico isolado em lesões com repercussão funcional (FFR ≤0,8), em sua publicação original de um ano mostrava redução do desfecho combinado (morte, IAM, revascularização de urgência) no grupo ICP, às custas de uma redução de revascularização de urgência. Atualmente com cinco anos de seguimento, mostra também uma clara redução no risco de infarto espontâneo – 8,1% no grupo ICP e 12% no grupo tratamento clínico (RR 0.66; 95% IC 0.43-1.00; P =0.049).
Outra fonte importante de evidência nesse sentido é o “SCAAR”. Trata-se de um registro sueco envolvendo mais de 3.400 pacientes submetidos à ICP guiada por avaliação funcional (FFR ou iFR) e mais de 21.000 pacientes submetidos à ICP não guiada por fisiologia. Em 10 anos de seguimento, as taxas de mortalidade geral foram inferiores no grupo de ICP guiada por análise fisiológica (RR 0.83; 95% CI 0.76-0.95; P =0.005). Adicionalmente, a probabilidade de reestenose ou trombose de stent nesse grupo também foi menor (RR 0.69; 95% CI 0.54-0.87; P = 0.002). Apesar de ser uma evidência observacional, é a primeira vez que dados robustos mostram uma verdadeira redução de mortalidade através da ICP. Uma possível explicação para estes resultados, segundo os autores, é que “tão importante quanto tratar uma lesão com repercussão funcional é não tratar uma lesão sem repercussão”.
Dentre todas as novas evidências apontando para redução de desfechos “duros” em ICP de lesões estáveis, o destaque fica para um estudo apresentado no congresso europeu de intervenção deste ano – EURO PCR 2018. Trata-se de uma análise combinada de três estudos randomizados envolvendo lesões estáveis, comparando ICP guiada por fisiologia versus tratamento clínico. Este estudo envolveu o “FAME 2”, já citado, o DANAMAI-3-PRIMULTI e o Compare-Acute, apesar destes dois últimos se tratarem de lesões estáveis não-culpadas em pacientes com síndrome coronariana aguda (fig. 1).
FIGURA 1: DESENHO DOS ESTUDOS
A ideia de analisar conjuntamente os dados destes estudos é que, isoladamente, cada um deles não tinha poder estatístico para mostrar uma diferença em “desfechos duros”. Agregando os dados de todos os pacientes, a análise incluiu 2.400, sendo 1.056 deles submetidos à ICP guiada por FFR e 1.344 submetidos a tratamento clínico isolado. Durante o seguimento médio de 35 meses, a ICP guiada por fisiologia reduziu em 28% o risco relativo de morte cardíaca ou infarto e em 23% o risco de morte por todas as causas ou infarto. Houve redução absoluta do desfecho combinado de morte cardíaca ou infarto de 4.5% no grupo ICP (fig. 2). Esta redução do desfecho combinado se deu às custas de redução de infarto, não houve redução isolada no risco de morte cardíaca ou por qualquer causa. A redução relativa do risco de infarto, isoladamente, foi muito expressiva: 29% no grupo intervenção.
FIGURA 2: DESFECHO PRIMÁRIO
A grande crítica a este estudo se concentra ao fato de terem incluído estudos com pacientes em síndrome coronariana aguda e, portanto, não se tratavam de pacientes verdadeiramente com doença estável. Existe uma preocupação de que lesões estáveis não-culpadas em pacientes agudos não se comportem exatamente como lesões estáveis de pacientes com doença realmente crônica.
Em resumo, todos estes dados contemporâneos apontam que a angioplastia de lesões estáveis, quando comprovada sua repercussão funcional por FFR ou iFR, é sim capaz de reduzir desfechos duros. Alguns pontos, entretanto, merecem reflexão:
1) No estado da arte atual da intervenção percutânea, a simples avaliação binária de estenose significativa ou não pela angiografia é insuficiente em grande parte dos casos, gerando custos e, possivelmente, resultados desfavoráveis. O uso mais frequente da avaliação funcional, com o FFR e o iFR, estão amplamente respaldados por evidências e devem ser mais utilizados.
2) A decisão de qual o melhor momento para intervir em lesões não-culpadas identificadas em pacientes agudos pode não ser tão simples. Apesar de evidências apontarem uma tendência ao tratamento delas no mesmo momento das lesões culpadas, esta decisão deve ser individualizada, considerando exposição à radiação, volume de contraste, complexidade anatômica e estabilidade clínica.
3) Finalmente, deve-se considerar a ainda limitada disponibilidade destes métodos em nosso meio, sobretudo no contexto da saúde pública, o que deveria motivar o clínico e o intervencionista a utilizarem critérios clínicos, exames funcionais não-invasivos e, sobretudo, o bom senso ao se definir que lesões necessitam de intervenção.
Referências:
- Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve… || https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803538.
- Complete revascularization versus treatment of the culprit lesion only… || https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60648-1/abstract?code=lancet-site.
- Fractional Flow Reserve–Guided Multivessel Angioplasty in … || https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1701067.
- FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI, and COMPARE-ACUTE: a pooled …. || https://www.pcronline.com/content/download/295663/6752565/version/1/file/EuroPCR-2018-Press_Release-FAME2-DANAMI-3-PRIMULTI-and-COMPARE-ACUTE.pdf.
9 abr. 2024 
4 min. 
