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Atualização no tratamento da Covid-19 ambulatorial

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Pacientes com Covid-19 leve a moderada são aqueles que não possuem quadro de taquipneia, hipoxemia ou outras complicações que demandam internação. Nessa fase, avanços vêm sendo notados na condução de pacientes ambulatoriais com Covid-19.  

Na fase precoce da doença, em que ocorre a replicação viral, os agentes antivirais são utilizados para impedir a hospitalização, progressão e morte. Eles agem em diversas fases da replicação viral. Os anticorpos monoclonais se ligam à proteína spike, impedindo a entrada do vírus nas células. O Nirmatrelvir-ritonavir é um inibidor de protease do SARS-Cov-2. Molnupiravir e o remdesivir atuam na replicação de RNA do vírus: o primeiro induz a mutagênese de RNA levando a um vírus que é incapaz de se replicar e o último é um pró-fármaco que inibe a RNA polimerase viral. As mutações na variante ômicron dificultaram a ação de anticorpos monoclonais, entretanto, o nirmatrelvir-ritonavir, molnupiravir e o remdesivir ainda parecem eficazes contra a nova variante.  

Saiba mais: Terapia com rituximabe durante a pandemia de Covid-19

COVID-19

Tratamentos disponíveis na era ômicron 

Sotrovimab. Três produtos de anticorpos monoclonais estão liberados nos EUA para uso em pacientes não hospitalizados com Covid-19 leve a moderada: bamlanivimab plus etesevimab, casirivimab plus imdevimab e sotrovimab. Um estudo preliminar não revisado mostrou marcada redução da atividade do bamlanivimab/etesevimab e do ​​casirivimab/imdevimab na variante ômicron, diferente do Sotrovimab, que ainda persiste eficaz. Como resultado, o NIH passou a recomendar apenas o Sotrovimab, a despeito dos outros.  

Nirmatrelvir-Ritonavir. Estudos de fase 2 e 3, envolvendo mais de dois mil pacientes não hospitalizados com Covid-19 e sintomas até cinco dias, mostraram 88% de redução de risco de hospitalização ou de morte quando comparados com placebo. A medicação foi liberada para pacientes acima de 12 anos e com mais de 40 kg com risco de progressão e com sintomas iniciados até cinco dias.  

Remdesivir. A medicação já é aprovada para pacientes internados pela Covid-19. Um estudo recente envolvendo 562 pacientes ambulatoriais com até sete dias de início dos sintomas e pelo menos um fator de risco para gravidade receberam remdesivir por três dias contra placebo, apresentando menor risco de internação.  

Molnupiravir. Em um estudo de fase 3, 1.433 adultos não hospitalizados com Covid-19 leve a moderado que tiveram pelo menos menos um fator de risco para doença grave e que estavam dentro de cinco dias do início dos sintomas foram aleatoriamente designados para receber molnupiravir ou placebo duas vezes ao dia por cinco dias. Na análise final, os participantes que receberam molnupiravir tiveram uma redução de 30% na hospitalização ou morte em comparação com o grupo placebo (6,8% e 9,7%, respectivamente). Potenciais tóxicos ao DNA humano pela droga ainda estão em estudo, por isso deve-se utilizá-lo com cautela.

Como escolher a melhor terapia 

Cada uma das novas terapias têm vantagens e desvantagens potenciais. Para a maioria dos indivíduos, o nirmatrelvir-ritonavir será preferido devido à sua maior eficácia e à conveniência da dosagem oral. Haverá circunstâncias em que o nirmatrelvir-ritonavir não deve ser usado devido a interações medicamentosas graves. Nesses pacientes, o sotrovimabe seria a escolha preferida. Se o sotrovimabe não estiver disponível, então remdesivir é uma opção razoável. A grande vantagem do remdesivir é uma oferta maior do medicamento neste momento; a principal desvantagem é a necessidade de infusão intravenosa em três dias consecutivos. O molnupiravir pode ser usado caso nenhuma droga anterior for disponível respeitando-se as contraindicações.  

Tratamento de crianças e grávidas

O remdesivir foi usado durante a gravidez com boa segurança. Os anticorpos monoclonais são geralmente considerados seguros durante a gravidez. Não há dados sobre o nirmatrelvir durante a gravidez, mas o ritonavir (seu reforço farmacológico) é considerado seguro baseado no uso extensivo do HIV. O molnupiravir não é recomendado durante a gravidez. Nirmatrelvir-ritonavir e sotrovimab são autorizados para crianças de 12 anos ou mais que pesam no mínimo 40 kg. O remdesivir é aprovado para tratamento de crianças de 12 anos hospitalizadas e mais velhos com peso igual ou superior a 40 kg e autorizados para tratamento de crianças hospitalizadas menores de 12 anos que pesam pelo menos 3,5 kg. O molnupiravir não deve ser utilizado em crianças.

Leia também: Anvisa pede atualizações a farmacêuticas sobre uso de anticorpos monoclonais contra Covid-19

Mensagens práticas

  • As terapias com antivirais ainda são pouco disponíveis na prática e, no Brasil, apenas o remdesivir é aprovado para uso;
  • A maior eficácia parece ser no início da doença, em pacientes com poucos dias de sintomas;
  • Muitas incertezas ainda carecem de evidência, como a combinação de antivirais e o uso em pacientes sem comorbidades ou fatores de risco.

Referências bibliográficas:

  • Gandhi RT, Malani PN, Del Rio C. COVID-19 Therapeutics for Nonhospitalized Patients. JAMA. 2022 Jan 14. doi: 10.1001/jama.2022.0335. 
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