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Biópsia endomiocárdica

Biópsia endomiocárdica na miocardite: quando indicar?

Tempo de leitura: 3 minutos.

A miocardite é doença rara e de baixa presunção diagnóstica sendo colocada em geral como diagnóstico diferencial de outras cardiopatias. Cerca de 20% dos pacientes com miocardite evoluirão com cardiomiopatia dilatada crônica, ainda sim a maioria dos pacientes irá se recuperar parcialmente ou completamente do dano cardíaco.

Alterações eletrocardiográficas e nas enzimas cardíacas motivam a internação dos pacientes que poderão evoluir dentro de um grande espectro clínico que vai desde a leve dispneia ao choque cardiogênico. Nesse contexto alguns estudos sugerem que os biomarcadores são limitados em definir prognóstico e estratégias terapêuticas tendo a biópsia endomiocárdica (BEM) um possível papel decisivo na estratégia terapêutica.

Esse foi o foco de uma revisão que foi publicada recentemente na American Heart Association, a qual explicitaremos neste artigo.

O artigo coloca a ressonância cardíaca como o principal exame não invasivo para diagnóstico, prognóstico e terapia, porém destaca algumas limitações como a dificuldade de pacientes graves e instáveis em realizar o exame, pacientes com miocardite aguda onde é difícil diferenciar inflamação de cicatriz e pacientes que mantem disfunção ventricular três meses após o início do quadro. Nesses casos a biópsia endomiocárdica seria útil e já recomendada em alguns cenários.

Tabela 1

Quando realizar a biópsia endomiocárdica:

Ressonância Magnética Biópsia Endomiocárdica
Choque

++

Miocardite aguda sem complicações

+

Miocardite aguda com instabilidade por arritmia

+

Miocardite crônica (>3 meses)

+*

++**

Avaliação de tratamento

+

+***

Adaptado de Tschöpe et al Medical Therapy for Myocarditis, AHA 2019

*Um resultado negativo não exclui inflamação de baixa atividade

**Para decisão terapêutica

***Para falha terapêutica ou paciente não respondedor

Entretanto o artigo cita a falta de grandes estudos controlados em relação à biópsia e diz ainda a posição dos principais consensos em relação a utilidades da biópsia na estratégia terapêutica (basicamente caracterização da inflamação e persistência viral) colocando a imuno-histoquímica acima dos critérios de Dallas, com exceção a miocardite de células gigantes. A imuno-histoquimica se mostrou capaz de, utilizando anticorpos, melhor caracterizar a inflamação, o que impactaria em tratamento e prognóstico.

Em relação à terapia, o artigo menciona que os pacientes devem receber a terapia para IC e arritmias conforme os guidelines se assim for aplicável, a suspensão de atividades competitivas por três a seis meses também é recomendável, para evitar remodelamento e morte súbita. Pacientes com miocardite fulminante devem ser biopsiados, pois situações com a miocardite de células gigantes ou miocardite eosinofílica tem tratamento imunossupressor efetivo.

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O artigo ainda cita as modalidades de suporte em pacientes hemodinamicamente comprometidos, como os inotrópicos (dobutamina, levosimendan, milrinone), a circulação extracorpórea (ECMO) e os dispositivos de suporte circulatório como ponte para transplante ou para recuperação.

Nesse contexto ganham destaque o balão intra-aórtico e os dispositivos Impella, que reduziriam a pós-carga e diminuiria o remodelamento e melhorando a recuperação e remissão da doença. O Impella ainda é citado em diversos cenários, como o uso concomitante com ECMO, o uso biventricular e o uso prolongado que mostrou não só reduzir a pós-carga, mas também a inflamação sendo importante ferramenta utilizada na ponte para recuperação.

O artigo ainda dá uma pincelada no que há de mais recente no tratamento da miocardite direcionado pela biópsia, tanto em doenças virais, quanto imunológicas e perspectivas futuras sobre o tratamento da doença.

Por fim podemos concluir que a biópsia endomiocárdica é útil em pacientes graves e descompensados por miocardite (choque e arritmias), e pacientes nos quais a função ventricular não se recupera em pelo menos três meses, mesmo com terapia adequada, após esse período ela tem menor valor, mas ainda sim pode ser útil. Longe de ser realidade em muitos serviços no Brasil, a biópsia endomiocárdica é segura, com taxas mínimas de complicação e, quando guiada por imagem, tem altas taxas de sucesso.

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Autor:

Referências:

  • Tschöpe C, Cooper LT, Toree-Amione G, Van Linthout S. Management of myocarditis-related cardiomyopathy in adults.Circ Res. 2019; 124:1568–1583. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.118.313578

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