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Câncer associado ao HIV: linfomas (parte 2)

Tempo de leitura: 3 minutos.

Inicialmente, o CDC classificava como doença definidora da AIDS apenas o linfoma de Burkitt, o linfoma imunoblástico e o linfoma primário do sistema nervoso central. Com a descoberta de outras formas de linfomas, (primário de efusão e plasmablástico) é entendido que todos os linfomas não-Hodkgin agressivos de células B em pacientes com HIV são definidores da síndrome. O linfoma Hodking tem risco aumentado de desenvolvimento em pacientes HIV-positivos, geralmente com manifestações atípicas, em adultos mais velhos e com mais prevalência de sintomas B (perda de peso, sudorese noturna e febre). Muitos dos linfomas relacionados ao HIV apresentam células infectadas pelo EBV, porém isso não é uma regra.

Todos os pacientes com linfoma não-Hodgkin agressivo e linfoma Hodgkin devem ser testados para HIV e o diagnóstico da neoplasia deve ser submetido à confirmação histopatológica. Uma investigação do SNC deve ser requerida em todos os pacientes com confirmação neoplásica ou com a presença de massa com realce anelar em exame de imagem, como RM ou 18F-FDG PET/CT. A investigação citológica do líquor, por apresentar muitos falsos negativos, deve ser complementada com análise de citometria de fluxo (imunofenotipagem) que identifica biomarcadores indicando a presença de linfoma leptomeníngeo de células B, o linfoma primário do SNC. De forma a complementar a investigação, a pesquisa por Toxoplasma gondii e EBV por meio de PCR é mandatória.

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Nos casos em que o diagnóstico ainda é incerto por meio das técnicas de imagem ou bioquímicas e a suspeita clínica é alta, a realização de biópsia da massa em SNC é o teste mais confiável e recomendável. Entretanto, nos pacientes impossibilitados de técnicas invasivas, a orientação é iniciar o tratamento direcionado naqueles com alta avidez ao 18F-FDG PET/CT e elevada carga viral por EBV.

Com uma terapia antirretroviral potente e um regime direcionado ao linfoma, a sobrevida de pacientes chega a 80% quando estamos diante de linfoma difuso de células B grandes, Burkitt e Hodgkin. O transplante de células hematopoiéticas é uma alternativa que pode ser considerada em pacientes com HIV e a resposta é similar à população em geral. Nos casos de linfoma primário em SNC, a radioterapia não é mais alternativa, devido aos potenciais efeitos neurotóxicos que podem se desenvolver. Estudos sugerem que uma imunoquimioterapia que incorpore a TARV e rituximab pode levar à remissão das doenças em mais de 70% dos casos.

Terapia antirretroviral concomitante ao tratamento direcionado ao linfoma é recomendado, entretanto são necessários alguns cuidados. A investigação por interações medicamentosas é essencial, em especial por drogas que atuam no citocromo P450 e na enzima CYP3A4, como o ritonavir e o cobicistat, que devem ser evitados e trocados por outras classes, como inibidores da integrase. Nos casos de pacientes virgens de tratamento, recomenda-se iniciar a TARV logo após o primeiro ciclo de quimioterapia. Nos casos em que é necessário descontinuar e alterar a TARV, um novo esquema pode ser iniciado também após o primeiro ciclo de quimioterapia. Finalmente, devemos lembrar sempre de investigar e as profilaxias necessárias para infecções oportunistas.

Leia também as partes 1 e 3:

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