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Cardioversão elétrica na posição anterolateral é melhor que na anteroposterior?

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A cardioversão elétrica em pacientes com fibrilação atrial (FA), com objetivo de retorno para o ritmo sinusal, tem benefício e é amplamente realizada. Porém, não há grandes estudos que avaliaram se a posição das pás faz diferença no sucesso do procedimento.

Nos aparelhos monofásicos parece que a posição anteroposterior é melhor que a anterolateral. Porém, atualmente, os aparelhos bifásicos são considerados efetivos e mais seguros que os monofásicos, sendo os recomendados como padrão. Com a justificativa de menor impedância transtorácica e abrangência de maior região do átrio, alguns especialistas extrapolam a recomendação da posição anteroposterior para os aparelhos bifásicos.

Estudos com aparelhos bifásicos tem resultados controversos em relação a qual posição é a mais adequada e não há estudos que avaliaram a eficácia da cardioversão em relação a energia utilizada e posicionamento das pás de forma combinada.

cardioversão

Metanálise

Foi feita então uma metanálise, publicada recentemente, com objetivo de avaliar o retorno ao ritmo sinusal após um choque ou após o último choque em pacientes com FA. Além disso, foram feitas análises de subgrupo para avaliar a eficácia da cardioversão baseada na energia do choque.

Foram incluídos ensaios clínicos e estudos observacionais prospectivos ou retrospectivos que avaliaram pacientes com FA submetidos a cardioversão com desfibriladores bifásicos e que compararam as posições anterolateral e anteroposterior em relação aos desfechos de interesse, descritos acima.

Resultados

Foram encontrados 19 trabalhos, sendo 6 estudos randomizados com 1322 pacientes. Todos usaram uma estratégica de iniciar o procedimento com energias menores e aumentar progressivamente caso necessário. A energia inicial variou de 50 a 200J.

A probabilidade de retorno ao ritmo sinusal após o primeiro choque e após o último choque foi maior com a posição anterolateral (OR 1,6, IC95% 1,11 – 2,31 e 2,05 IC95% 1,37 – 3,06 respectivamente).  Além disso, essa posição esteve associada a retorno de ritmo sinusal com energias baixa (< 100J) e intermediária (101 a 199J). Não houve diferença com alta energia (> 200J).

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Comentários e mensagem prática

Esses achados sugerem que a posição anterolateral é superior a anteroposterior no retorno ao ritmo sinusal, em paciente com FA, tanto na reversão com apenas um choque, quanto após vários choques com incremento de energia. Houve interferência da posição nos choques de energia baixa ou intermediária.

Esta metanálise tem várias limitações, já que não avaliou características clínicas dos pacientes, tamanho do átrio, diferenças entre os aparelhos e pressão utilizada nas pás. Além disso, o posicionamento dos eletrodos na posição anteroposterior não foi padronizado entre os estudos, ocorrendo algumas variações.

Na prática, pela baixa disponibilidade de pás adesivas na maioria dos serviços públicos em nosso país, acabamos optando pelo uso das pás manuais, que são usualmente colocadas na posição anterolateral. Parece que esta posição realmente deve ser a preferida para este tipo de procedimento, principalmente quando optamos por iniciar a tentativa de cardioversão com energias mais baixas.

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# Husam M. Salah, MD, et al. Meta-Analysis Comparing Anterior-Lateral Versus Anterior-Posterior Electrode Position for Biphasic Cardioversion in Atrial Fibrillation. American Journal of Cardiology. Published: March 02, 2022. doi: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2022.02.002
Referências bibliográficas:

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