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Vamos começar relembrando o caso descrito na parte 1:

ICFEN

Caso clínico: ICFEN

Em uma consulta médica de rotina, é atendido um homem de 50 anos, hipertenso e diabético. Ele se queixa de dispneia aos esforços, que vem piorando progressivamente, atualmente ocorrendo com média intensidade, acompanhado de tosse seca eventual. Ele faz uso irregular de losartana e hidroclorotiazida, e nega outras comorbidades.

No exame físico, observa-se ritmo cardíaco regular, pressão venosa jugular 8-10 cmH2O, edema membros inferiores 2+/4+ e crepitações em bases pulmonares. A PA é de 150 x 100 mmHg, FC 96, FR 24.

Laboratório

Htc 36% Glicose 190 mg/dl Ureia 80 mg/dl Creatinina 1,9 mg/dl
Glicada 9,1% Sódio 140 mEq/L Potássio 4,8 mEq/L BNP 900 pg/ml

ECG: normal

Ecocardiograma

VEs: 45 mm FE 80% AE: 40 ml/m² A: 80 cm/s
VEd: 55 mm S/PP 13 mm E: 130 cm/s E’: 8 cm/s

PSAP 40 mmhg, VD normal, contratilidade global e segmentar do VE preservadas.

Abordagem

Como você observou, este paciente preenche os critérios para ICFEN. Não é possível determinar a etiologia, mas o mais provável pela HVE é a evolução a partir das doenças de base. O mais importante é excluir doença isquêmica associada, que necessita de tratamento individualizado.

E como aliviar os sintomas do paciente e aumentar sobrevida?

Até o momento, nenhum ensaio clínico conseguiu mostrar aumento de sobrevida com o tratamento da ICFEN. Desse modo, o objetivo é aliviar os sintomas e tratar as doenças de base.

A relação E/E’ > 15 e o aumento da PSAP sugerem sobrecarga pressórica. Por isso, abaixar a PA e reduzir a congestão são as etapas iniciais.

  1. Diurético: comece com um de alça, para efeito mais rápido. Contudo, para o tratamento da HAS, os tiazídicos seriam melhor opção. A TFGe te ajudará a definir. Em teoria, quando TFGe < 30 ml/min/m², os tiazídicos não funcionariam bem, sendo indicada a furosemida.
  2. iECA ou BRA + bloqueador canais cálcio: é a combinação ideal para reduzir a PA em diabéticos. Só fique atento, nestas fases iniciais, à função renal. Se houver piora > 20-30%, suspenda iECA ou BRA e use hidralazina + nitrato.
  3. Betabloqueadores: podem ser usados. Como anti-hipertensivos, não são primeira escolha. O carvedilol aparece como boa droga, por suas propriedades vasodilatadoras e efeito metabólico mais neutro. Ao contrário da ICFER, não mostraram redução de mortalidade.
  4. Espironolactona: é a única droga que mostrou algum resultado em desfechos secundários, como sintoma e hospitalização, mas não reduziu mortalidade. Neste paciente, esteja atento ao potássio e suspenda se Creatinina > 2,5 mg/dl e/ou potássio > 5-5,5 mEq/L.

Muito se aguarda o sacubitril/valsartana, que em um estudo piloto mostrou redução dos biomarcadores.

No caso prático, não esqueça de ajustar as medicações para diabetes. Os novos inibidores SGLT2 podem ser interessantes pelo seu perfil de benefício cardiovascular, e não esqueça de prescrever estatina para os pacientes de alto risco!

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