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Caso clínico: paciente com quadro de dor oncológica

Tempo de leitura: 2 minutos.

Paciente de 54 anos, sexo masculino, em seguimento devido à quadro de dor oncológica em uma unidade de cuidados especializados.

Como doença de base apresentava adenocarcinoma de cólon com progressão de doença com metástase óssea difusa. Há uma semana referia piora de dor em membros inferiores de forte intensidade em queimação, associada à parestesia de membros inferiores e alodinia. Estava em uso de analgesia simples e opioides fracos de horário sem melhora significativa da dor.

Procurou então a unidade de pronto atendimento para alívio de sintomas após aumento súbito de dor localizada em quadril esquerdo latejante e incapacitante. Dor era associada à perda de força em membro inferior esquerdo resultando em queda da própria altura.

Qual a melhor estratégia de manejo de sintomas para esse paciente?

O paciente de nosso caso clínico possui uma dor oncológica não controlada. Trata-se de uma dor mista que possui componentes nociceptivos e neuropáticos. Nesse caso (dor em queimação, com alodinia é parestesia), percebemos uma predominância de sintomas neuropáticos ao longo do tempo. 

Além disso, percebemos um insulto agudo com uma dor nociceptiva bastante pronunciada, muito provavelmente associada à fratura patológica. Embora relacionadas, podemos organizar nosso raciocínio de manejo da dor em duas estratégias. O manejo de uma dor crônica não controlada e o manejo de uma dor secundária a um insulto agudo. 

O esquema de analgesia que o paciente estava utilizando tem maior eficiência para dor nociceptiva de fraca a moderada, o que justifica o seu não controle da dor ao longo do tempo. Para esse componente da dor é importante utilizar medicações adjuvantes anticonvulsivantes causa uma boa resposta no manejo de sintomas. Idealmente, a gabapentina ou a pregabalina podem ser utilizadas. Você encontra os manejos de doses ideais aqui no portal e também no Whitebook.

Para o componente nociceptivo dessa dor mista, a dipirona associada à um opioide forte como a morfina seria a melhor escolha, uma vez que se trata de uma dor de moderada a forte intensidade e não responsiva a opioides fracos. É muito importante destacar a necessidade de se manter a medicação com doses regulares e ajustar escapes álgicos com doses de resgate de morfina.

Finalmente, para o manejo da dor associada à a fratura, além das medidas já instituídas a associação com um anti-inflamatório, como por exemplo, um corticoide de alta potência, pode ser muito útil. Embora nesse caso um curso curto de anti-inflamatório não esteroide possa ser mais eficaz.

Além disso, para o manejo dessa dor, o uso de morfina em bomba de infusão contínua pode ser bastante útil até que as medicações adjuvantes façam seu efeito máximo. A partir de então, se consiga deixar as doses de opioides em intermitência até transicioná-las para via oral.

O manejo da dor oncológica deve ser sempre voltado para a otimização e alívio de sintomas a partir de sua classificação e entendimento de sua fisiopatologia. Uma vez que esses passos ficam bem determinados os manejos das doses das medicações de escolha são graduações conforme a intensidade de sintomas. O cerne da escolha é que fica vinculado à correta classificação do tipo e mecanismos da dor.

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Referências:

  • WHO analgesic pain ladder available online. www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/ (Accessed on September 06, 2011).
  • Quigley C. Opioids in people with cancer-related pain. BMJ Clin Evid 2008; 2008.

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