O VIII CBMEDE (Congresso Brasileiro de Medicina de Emergência Adulto e Pediátrica) está acontecendo em Florianópolis/SC. Na sessão “Miscelânea na Emergência Pediátrica” que ocorreu na manhã de 16 de setembro, a Dra. Patrícia Miranda do Lago (Porto Alegre/RS) palestrou sobre o tema “Sedoanalgesia: Recomendações e evidências”. A seguir, as atualizações mais recentes abordadas na aula.  

A sedação e analgesia para procedimentos na emergência é um grande desafio para o pediatra. É importante que o profissional alinhe qual será o tipo de medicamento administrado de acordo com o tipo de procedimento que será realizado, especialmente se será doloroso ou não. Se o procedimento não é doloroso, em geral, opta-se por um nível de sedação mais leve (em geral, objetiva-se uma sedação mais moderada no pronto-socorro).

A palestra

A Dra. Patrícia destacou a necessidade de protocolos institucionais para sedação e analgesia e que toda a equipe da emergência conheça esses protocolos. Sedar um paciente está sempre associado a um risco e os profissionais devem ser treinados para a aplicação desses protocolos e devem estar aptos a fazer avaliações pré-sedoanalgesia. O uso de medicamentos sedativos e analgésicos na emergência exige também que a equipe cheque rotineiramente os equipamentos de monitoração e reanimação disponíveis. Após a sedação, a monitoração deve continuar até que o paciente acorde. Pacientes de maior risco para complicações relacionadas à sedação e analgesia incluem os que apresentam obstrução alta, broncoespasmo, dificuldade respiratória e instabilidade hemodinâmica. Dessa forma, é crucial conhecer a história prévia desse paciente e se ele já recebeu medicamentos sedativos e/ou analgésicos antes.  

Atualmente, medidas não farmacológicas têm sido bastante recomendadas. Em neonatos, essa abordagem já vem sendo muito utilizada, como técnicas de relaxamento e de distração, presença dos familiares no momento do procedimento e o uso de sucralose por sucção (no dedo enluvado ou na chupeta, por exemplo). A sucralose não predispõe a alterações gastrointestinais.  

Em relação a medidas farmacológicas, precisamos definir o objetivo que temos com relação ao paciente e ao procedimento que será efetuado. Um fármaco ideal promove sedação e analgesia, mantém estabilidade hemodinâmica, é eliminado rapidamente, não causa fenômenos emergentes após, pode ser usado por diversas vias de administração e possui um antídoto. Entretanto, ele não existe. No caso de se ter em mente um efeito mais prolongado, devemos optar por medicamentos de meia-vida mais prolongada. Atenção a pacientes com insuficiência renal e/ou hepática. Quanto às abordagens farmacológicas, as recomendações atuais são: 

• O maior destaque com relação aos medicamentos a serem utilizados para procedimentos na emergência pediátrica é a cetamina. Tem sido cada vez mais usada, fornecendo sedação e analgesia. A cetamina mantém a estabilidade hemodinâmica, com boa recuperação após. É ideal também para pacientes com broncoespasmo. Pode ser usada por várias vias (intravenosa, intramuscular, retal e nasal) e administrada em bolus ou infusão contínua. Estudos recentes mostraram que o aumento da pressão intracraniana decorrente do uso de cetamina é ínfimo, não sendo deletério, portanto, pode ser usada com segurança no trauma. O maior problema do uso de cetamina é a salivação. Para minimizar esse efeito, a atropina pode ser prescrita; 
• Os benzodiazepínicos estão associados a delirium, portanto, a recomendação é que seu uso seja reduzido e que, ao serem prescritos, sejam feitos em associação a um analgésico; 
• A morfina continua sendo o opioide mais utilizado em emergência pediátrica. A Dra. Patrícia referiu que utiliza com segurança e frequentemente em seu serviço (Hospital das Clínicas de Porto Alegre), pois a unidade é referência no atendimento a crianças com anemia falciforme; 
• O propofol tem meia-vida curta, mas não tem propriedades analgésicas. Portanto, precisa ser administrado concomitantemente a um analgésico; 

• A dexmedetomidina, antes limitada para uso em anestesias e terapia intensiva, também tem sido usada em emergência, em especial em crianças em ventilação não invasiva (VNI). É um excelente sedativo, mas com pouco efeito analgésico, havendo necessidade de se associar um medicamento para alívio da dor. Apesar de ser mais disponível do que há alguns anos (pois era patenteada), ainda é uma droga de alto custo; 
• A clonidina também tem sido indicada na emergência, porém com cautela, pois há risco de hipotensão. Tem bom efeito sedativo.  

Por fim, a Dra. Patrícia deixou as seguintes sugestões, que fazem parte da rotina da emergência pediátrica no hospital onde atua: 

• Para procedimentos não invasivos: clonidina – em especial pacientes submetidos a VNI; 
• Para procedimentos com necessidade de analgesia: cetamina (pura) – pode ser usada com bastante segurança na emergência pediátrica, pois tem menos efeitos adversos e menos necessidade de intervenções;
• Para procedimentos mais invasivos, com necessidade de sedação e analgesia: propofol associado a cetamina.

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