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Cerclagem para redução da prematuridade em gestação gemelar: sim ou não?

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Nas últimas décadas, houve aumento significativo da incidência de gestação gemelar, em boa parte devido ao advento das técnicas de reprodução assistida. Cerca de 50% dos gemelares nascem no período pré-termo (< 37 semanas) e 14% antes de 33 semanas de gestação. A cerclagem é sabidamente uma estratégia para prevenção da prematuridade, reduzindo assim a morbimortalidade neonatal em mulheres com gestação única e colo curto. Podemos transpor esse raciocínio para as gestações multifetais?

A resposta é: não sabemos. A realização de cerclagem em gestações gemelares, no intuito de reduzir taxa de parto prematuro, é bastante controversa.

Estudo

Uma metanálise recente de 16 estudos (sendo 5 ensaios clínicos randomizados controlados e 11 coortes retrospectivas) avaliou o impacto do procedimento na redução da prematuridade em gestações gemelares.

Nessa metanálise, a cerclagem se mostrou efetiva apenas em pacientes com comprimento cervical menor que 15 mm à ultrassonografia ou gestantes com dilatação cervical maior que 1 cm ao exame físico. Em ambos os casos, houve prolongamento da gestação (em média 3,89 semanas e 6,78 semanas, respectivamente) e redução das taxas de parto pré-termo, com melhora dos desfechos perinatais (incluindo óbito perinatal, natimorto, óbito neonatal, enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular e retinopatia da prematuridade).

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Não houve diferença estatisticamente significativa considerando as cerclagens indicadas por evidência ultrassonográfica de colo curto (comprimento cervical menor que 25 mm nem entre 15-25 mm), ou quando considerada apenas os antecedentes clínicos da paciente.

O estudo ressalta que houve muitas limitações: a maior parte dos estudos analisados foi do tipo coorte, com tamanho da amostra mais restrito. Além disso, havia grande heterogeneidade entre os estudos em função da não padronização dos métodos de avaliação. Outra limitação foi a falta de dados para melhor avaliação dos desfechos perinatais, especialmente no que diz respeito ao neurodesenvolvimento a longo prazo. Também não foi possível comparar a cerclagem com outras modalidades de tratamento (pessário, progesterona) ou os desfechos em relação à corionicidade, pois nenhum estudo fez tais comparações.

Considerações finais

Por fim, o estudo ressalta que esses resultados devem ser interpretados com muita cautela e que são necessários estudos de melhor qualidade e evidências mais robustas para identificação e seleção de candidatas à cerclagem em gestações gemelares.

Autor: 

Referências:

  • Li C, et al. Cerclage for women with twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology, Volume 220, Issue 6, 543 – 557.

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