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Choosing Wisely Brasil e as 5 condutas NÃO recomendadas em Endocrinologia

Tempo de leitura: 4 minutos.

A campanha Choosing Wisely (traduzida como: “escolhendo sabiamente”) foi lançada nos Estados Unidos em 2012, pela American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM Foundation). No Brasil, a campanha surgiu em 2015 com o apoio das Sociedades Brasileiras de Cardiologia e de Medicina da Família e Comunidade. O objetivo é conscientizar profissionais de saúde e pacientes quanto ao uso apropriado, “sábio”, dos recursos de saúde. Exames complementares e medicações possuem indicações específicas e só devem ser utilizados no momento adequado, evitando procedimentos desnecessários, diagnósticos equivocados e potencialmente danosos.

A campanha tem como método de atuação, solicitar que cada especialidade, por meio de sua Sociedade, aponte condutas médicas recorrentes, mas que NÃO deveriam ser adotadas. Desse modo, a Choosing Wisely recomenda o que não devemos fazer. E os motivos para não fazer não se limitam a não recomendar condutas comprovadamente danosas, afinal isso é óbvio. Os motivos para não adotarmos uma conduta também incluem:

  • Terapias cuja eficácia não é comprovada (principalmente quando existem opções terapêuticas comprovadamente eficazes, é o caso da Fosfoetanolamida);
  • Terapias comprovadamente ineficazes e testes diagnósticos ou prognósticos aplicados em situações não indicadas (inúteis) podendo gerar resultados potencialmente prejudiciais (overdiagnosis).

O Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) lançou em 2017 as TOP 5 condutas NÃO RECOMENDADAS por eles. Iremos detalhar a seguir:

1 – Não solicite T3 reverso (rT3) na avaliação de função tireoidiana.

O T3 reverso é proveniente da inativação de T4, que ocorre predominantemente através enzima deiodinase tipo 3. É um hormônio inativo e a sua dosagem não reflete a função tireoidiana. Desta forma, a sua dosagem tem indicações muito específicas (a maioria dela em cenário de pesquisa) e não deve ser feita na avaliação da função tireoidiana.

=> Esse é o tipo de conduta cujo motivo para “não fazer” é que é um teste muitas vezes solicitado sem indicação (inutilmente) e cujo resultado pode ser prejudicial (overdiagnosis).

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2 Não solicite tireoglobulina sérica na avaliação inicial de nódulos de tireoide.

A tireoglobulina, por ser uma proteína tecido específica, é um dos principais parâmetros no seguimento dos pacientes com câncer de tireoide já submetidos a cirurgia. Os níveis séricos de tireoglobulina podem estar aumentados em diferentes doenças da tireoide (benignas e/ou malignas). Dessa forma, a dosagem da tireoglobulina sérica não adiciona informações sobre a natureza de nódulo de tireoide e não tem papel no rastreamento de câncer de tireoide.

=>  Esse é outro exemplo de conduta muitas vezes sem indicação e cujo resultado pode ser prejudicial (overdiagnosis).

3 – Não utilize marcadores moleculares na avaliação inicial de pacientes com nódulo de tireoide.

A citologia de material de punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é o método mais preciso e de baixo custo para avaliar nódulos tireoidianos. Marcadores moleculares só devem ser usados se melhorarem a tomada de decisão clínica. A utilidade de um teste molecular deve ser fundamentada em fortes evidências comprovando que o uso do marcador melhora a tomada de decisão o suficiente para justificar a sua incorporação na prática clínica. Esse não é o cenário de nódulos de tireoide, que tem sua natureza esclarecida em cerca de 85% dos pacientes submetidos a PAAF.

O papel dos marcadores moleculares pode ser justificado em alguns casos de nódulos sem diagnóstico definido na PAAF, respeitando o contexto do paciente e do cenário de saúde no qual está inserido.

=> Já comentamos sobre esses Testes Moleculares em outro artigo aqui no PEBMED. Eles somente devem ser solicitados em situações muito específicas. Seu uso “de rotina” na avaliação inicial do nódulo tireoidiano NÃO DEVE SER FEITO pois pode gerar resultados potencialmente prejudiciais (overdiagnosis).

4 – Não utilize triiodotironina (LT3), isolado ou em associação com levotiroxina (LT4), no tratamento de hipotireoidismo.

Apesar de a tiroide produzir pequenas quantidades de T3, não existem evidências de que o tratamento do hipotireoidismo deva incluir T3 procurando melhora dos sintomas. A levotiroxina é barata, tem rápida absorção intestinal e uma meia vida longa (7 dias), o que permite tomadas únicas diárias. Isto promove uma estabilidade plasmática de T3 e T4. A levotiroxina depende da deiodinação tecidual para conversão em triiodotironina. A triiodotironina tem uma meia vida curta e necessitaria múltiplas tomadas diárias. Apesar de evidências em animais que a combinação de levotiroxina e triiodotironina pode ser superior a levotiroxina isolada, não há evidência clara em humanos disto, por isto a combinação não é recomendada de rotina.

=> Nesse caso, o motivo para NÃO ADOTAR ESSA CONDUTA é pois em humanos essa terapia não é ainda comprovada.

5 – Não repita exames de auto-anticorpos (anti-tireoperoxidase (Anti-TPO) e/ou anti-tireoglobulina) no seguimento de pacientes com hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto com exame anterior positivo.

Uma vez positivos os auto-anticorpos (antitireoperoxidase (anti-TPO) e/ou antitireoglobulina), já está definido a etiologia do hipotireoidismo, não havendo qualquer necessidade de repeti-los.

=> Essa conduta é bem frequente na prática clínica e não tem indicação. Além dos gastos para se dosar repetidamente exames sem necessidade, os resultados das dosagens desses autoanticorpos vêm em títulos e muitos utilizam essa informação de forma incorreta.
=> No contexto de um paciente com hipotireoidismo, o importante é saber se os anticorpos são positivos ou não. A repetição para acompanhamento dos títulos de anticorpos não deve ser realizada e muito menos orientar a conduta terapêutica.

Em resumo, os recursos diagnósticos e terapêuticos de todas as áreas de saúde devem ser utilizados de forma sábia. É de fundamental importância que sempre que formos solicitar um exame complementar ou prescrever uma terapia saibamos quais são as indicações, contraindicações e efeitos colaterais dos mesmos, para deste modo, escolher sabiamente se devemos ou não tomar essa conduta.

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Um comentário

  1. Paula Hollanda

    Adorei! Muito relevante! Parabéns

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