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Testes moleculares em nódulos tireoideanos: um futuro promissor?

Tempo de leitura: 5 minutos.

Nódulos tireoideanos tem se tornado um problema clínico cada vez mais frequente na atualidade. Acredita-se que a maior disponibilidade de exames de imagem e, infelizmente, como desdobramento, o uso indiscriminado dos mesmos esteja contribuindo para um aumento impressionante na prevalência deste diagnóstico.

Estudos epidemiológicos demonstram uma prevalência de nódulos tireoideanos palpáveis em cerca de 5% das mulheres e 1% dos homens vivendo em áreas suficientes de iodo. Porém, alguns estudos sugerem que essa prevalência pode chegar a 66% da população quando considerados nódulos detectados por ultrassonografia (USG).

Frente ao diagnóstico de nódulo tireoideano, o nosso principal objetivo deve ser sua avaliação para excluir malignidade (câncer de tireóide). A grande maioria desses nódulos é benigna. O câncer ocorre em apenas 7% a 15% dos casos, dependendo da idade, sexo e outros fatores de risco.

A avaliação do nódulo tireoideano começa com a USG. Nela é possível identificar nódulos com aspecto benigno (e que não precisam ser biopsiados) e nódulos com aspectos ultrassonográficos denominados “suspeitos” e que, através de uma avaliação criteriosa, merecem muitas vezes prosseguir a investigação com biópsia. A biópsia do nódulo tireoideano é feita por meio de punção aspirativa por agulha fina (PAAF).

Até os anos 2000, a PAAF dos nódulos tireoideanos “suspeitos” era o último recurso na avaliação, de modo a distinguir nódulos tireoidianos benignos de malignos e definir a necessidade ou não de cirurgia. Porém, a avaliação citológica das células aspiradas na PAAF não consegue fazer essa distinção em 15% a 30% dos casos, nos quais a citologia é dita indeterminada e classificada como Bethesda III ou IV.

Como o câncer de tireoide está presente em cerca de 25% desses nódulos, a “cirurgia tireoideana diagnóstica” ainda tem sido um procedimento recomendado em alguns desses casos. Ou seja, existem casos em que os recursos de avaliação diagnóstica vigentes (USG + PAAF com avaliação citológica + critérios clínicos) recomendam a cirurgia e apenas no pós-operatório, com a análise histopatológica, descobrimos que o paciente não tinha câncer.

Surgidos na última década, a partir de pesquisas sobre os mecanismos envolvidos no surgimento dos diferentes tipos de câncer de tireóide, o objetivo inicial dos testes moleculares nos nódulos tireoideanos foi justamente, ser mais um recurso na avaliação diagnóstica pré-operatória, para reduzir a necessidade de “cirurgia tireoideana diagnóstica” em pacientes com nódulos cuja citologia foi indeterminada.

Esses testes moleculares avaliam células aspiradas dos nódulos tireoideanos, tentando identificar ou descartar a presença de expressão de genes, de mutações ou rearranjos genéticos de DNA e RNA que seriam responsáveis pelo surgimento (tumorigênese) de câncer de tireoide.

A existência de testes que consigam detectar genes envolvidos com o desenvolvimento do câncer pode ter consequências impactantes tanto na avaliação diagnóstica quanto prognóstica e até mesmo na orientação terapêutica. Tudo indica que este é o futuro. Porém, como qualquer exame complementar, a incorporação deles na prática clínica depende de considerações acerca de qual seria sua indicação, seu custo e a sua disponibilidade em nosso meio.

Sempre que surgem novos exames complementares, precisamos avaliar as vantagens e desvantagens (limitações) dos mesmos para definir se eles possuem aplicabilidade clínica e em quais situações deveriam ser usados.

A iniciativa Choosing Wisely Brasil (que pode ser traduzida como “usando a sabedoria em suas escolhas”) tem como objetivo orientar os médicos sobre a utilização exagerada ou inapropriada de recursos na saúde. Em uma de suas últimas edições, em meados de 2017, a iniciativa publicou as top 5 recomendações do Departamento de Tireóide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). A terceira recomendação (e justificativa) é justamente acerca da aplicabilidade clínica dos testes moleculares em nódulos tireoideanos: “Não utilize marcadores moleculares na avaliação inicial de pacientes com nódulo de tireoide. ” Para essa terceira recomendação, segue a justificativa da SBEM abaixo:

Exposição à radiação diagnóstica aumenta o risco de câncer de tireoide?

Desde que surgiram, inúmeros tipos de TESTES MOLECULARES para nódulos tireoideanos foram desenvolvidos. De forma prática, temos abaixo uma tabela pontuando essas questões de aplicabilidade clínica acerca dos principais testes existentes na atualidade:

tabela-testes-moleculares

Fonte: Diagnostic Utility of Molecular and Imaging Biomarkers in Cytological

Indeterminate Thyroid Nodules, Endocrine Reviews, April 2018

Como podemos perceber analisando a tabela, os testes moleculares ainda são muito caros e pouco disponíveis em nosso meio. Fora isso, sua incorporação na prática clínica vigente como parte da investigação diagnóstica de nódulos tireoideanos não se justifica de forma ampla, visto que a citologia é bem determinada em 70% a 85% dos casos. Seu uso, até o presente momento, tem ficado restrito a casos de nódulos tireoideanos com citologia indeterminada (Bethesda III ou IV) nos quais podem ajudar na decisão terapêutica.

Por exemplo, o Afirma® GEC foi eleito o melhor teste para descartar malignidade em nódulos tireoideanos com citologia indeterminada. Ele poderia ser útil em casos de pacientes com nódulos com citologia indeterminada repetidamente, características suspeitas na USG, porém com alto risco cirúrgico. Esse paciente se beneficiaria caso o Afirma® GEC descartasse a possibilidade de malignidade.

Alguns destes testes moleculares também tem o potencial de ajudar a definir o prognóstico de pacientes com câncer de tireóide (vide tabela) e realizar avaliação preditiva (risco x benefício) de terapias nesses casos. Porém o uso destes testes com esses objetivos ainda não foi validado na prática clínica.

Em resumo, apesar do seu grande potencial, a incorporação na prática clínica dos testes moleculares em nódulos tireoideanos ainda está sujeita a uma série de restrições. Além de ainda caros e pouco disponíveis em nosso meio, esses testes somente melhoram a tomada de decisão em casos restritos de nódulos com citologia indeterminada.

No entanto, estes testes tem sido alvo de intensa pesquisa científica, com rápidos avanços tecnológicos nos últimos anos e diferentes propostas de aplicabilidade clínica, não apenas como ferramenta diagnóstica, mas também para auxiliar a avaliar o prognóstico e definir tratamentos (com alvo molecular específico) nos carcinomas de tireóide estudados, sinalizando um futuro promissor.

Autora:

Referências:

* Elizabeth J de Koster, Lioe-Fee de Geus-Oei, Olaf M Dekkers, Ilse van Engen-van Grunsven, Jaap Hamming, Eleonora P M Corssmit, Hans Morreau, Abbey Schepers, Jan Smit, Wim J G Oyen, Dennis Vriens; Diagnostic Utility of Molecular and Imaging Biomarkers in Cytological Indeterminate Thyroid Nodules, Endocrine Reviews, Volume 39, Issue 2, 1 April 2018, Pages 154–191, https://doi.org/10.1210/er.2017-00133

* Roth, M. Y., Witt, R. L. and Steward, D. L. (2018), Molecular testing for thyroid nodules: Review and current state. Cancer, 124: 888-898. doi:10.1002/cncr.30708

* TOP FIVE Choosing Wisely Brasil do Departamento de Tireóide da SBEM https://proqualis.net/listadeverificacao/recomenda%C3%A7%C3%B5es-top-five-choosing-wisely-brasil-do-departamento-de-tire%C3%B3ide-da-sbem

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