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Cirurgia vs endovascular para isquemia crítica de membros inferiores

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A forma mais grave de doença arterial periférica é a “isquemia crítica de membros inferiores” (CLI, critical limb ischemia), na qual o paciente apresenta dor em repouso associada ou não à gangrena/ulceração. O diabetes mellitus é o principal fator de risco, seguido de tabagismo, e a etiopatogenia mais comum é a aterosclerose.

Quando não há infecção de partes moles e o paciente está estável, a estratégia mais utilizada pelos cirurgiões vasculares é realizar uma revascularização do membro. O objetivo é melhorar a perfusão e permitir uma menor amputação. Contudo, há dúvidas se a revascularização deve ser cirúrgica ou endovascular (angioplastia com ou sem stent). Assim como em outras “artérias”, a cirurgia em geral está associada com maior riscos imediatos mas melhor patência em longo prazo. 

Estudos na área

Há um ensaio clínico em andamento (BEST-CLI trial), ainda não concluído. Enquanto aguardamos, um estudo observacional americano trouxe informações importantes para a prática. Os pesquisadores usaram a base de dados dos hospitais não federais da Califórnia (EUA). E selecionaram pacientes que internaram pela primeira vez (sem cirurgia prévia) com CLI e que realizaram cirurgia ou tratamento endovascular. O desfecho avaliado foi morte, amputação e reintervenção, sendo a coorte acompanhada retrospectivamente por até 6 anos.

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Foram selecionados 16800 pacientes, sendo 36% submetidos à cirurgia e o restante a tratamento endovascular. A idade média foi 70 anos e 59% de homens. Desses, 70% eram diabéticos, 33% com doença arterial coronariana conhecida e 30% com doença renal crônica associada. A prevalência de comorbidades foi maior no grupo endovascular. Por isso, a análise estatística dos resultados precisou levar esse viés em consideração (o chamado “propensity weighting”). Mesmo assim, é possível um viés de confundimento, mas nesse tipo de estudo não há como evitar com 100% de certeza.

O resultado mostrou que a mortalidade foi semelhante nos grupos, mas a cirurgia esteve associada com risco 16% maior de amputação, ao passo que na endovascular o risco foi de reintervenção (19%).

Qual a mensagem prática?

Até o ensaio clínico sair, ambas as opções de tratamento são equivalentes em termos de mortalidade, e a escolha dependerá das comorbidades, experiência do serviço e anatomia do paciente.

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