Coletas de sangue em crianças sob cuidados intensivos e anemia

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Recentemente, um estudo publicado no periódico Pediatric Critical Care Medicine mostrou que coletas diagnósticas de sangue em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) foram associadas à anemia na alta da unidade. O estudo concluiu que 25% das perdas de sangue da amostragem são desperdiçadas e que os volumes são maiores para pacientes com sepse, choque ou cirurgia cardíaca e em pacientes com acesso vascular ou suporte ventilatório.

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Mais de 50% dos sobreviventes de UTIP são anêmicos após a doença crítica. A anemia tem impactos negativos bem conhecidos no desenvolvimento neurocognitivo e na qualidade de vida e sua etiologia é multifatorial. A coleta de sangue para testes diagnósticos é um fator contribuinte modificável. Diante desses dados, os objetivos do estudo foram descrever a prática de coletas de sangue em uma UTIP, determinar os fatores do paciente associados ao aumento dessas coletas e avaliar a associação entre o volume de sangue coletado, anemia na alta da UTIP e alteração na hemoglobina (Hb) da entrada na UTIP até a alta da unidade.

Coletas de sangue em crianças sob cuidados intensivos e anemia

Metodologia

O estudo, prospectivo de coorte observacional, foi conduzido na UTIP do Hospital Universitário Sainte-Justine, em Montreal, Canadá. Foram incluídas todas as crianças admitidas consecutivamente durante um período de quatro meses (13 de setembro de 2019 a 15 de janeiro de 2020).

Os seguintes critérios de exclusão foram aplicados: recém-nascidos prematuros (idade gestacional inferior a 37 semanas na admissão na UTIP), pacientes adultos (idade superior a 18 anos) e gestantes ou puérperas imediatas. Pacientes com anemia ou distúrbios de coagulação conhecidos não foram excluídos. As readmissões à UTIP em até 48 horas foram consideradas como uma única admissão. Por fim, os pacientes readmitidos após 48 horas foram considerados como nova admissão.

Resultados

Houve um total de 423 internações no período do estudo, das quais 314 tinham dados suficientes para serem incluídas na análise multivariada. Pacientes do sexo masculino representaram 54% da amostra. A insuficiência respiratória foi o diagnóstico clínico de admissão mais comum, enquanto um terço dos pacientes foi admitido em pós-operatório. Dezesseis pacientes foram submetidos a cirurgia na UTIP e quatro evoluíram para óbito antes da alta. O tempo mediano de internação foi de 2,1 dias, com um tempo médio de 4,5 dias. A ventilação mecânica invasiva (VMI) foi utilizada em 30% dos pacientes e o suporte ventilatório não invasivo (VNI), em 50%. Quase 40% apresentavam acesso venoso central ou arterial, com duração média do cateter de 8,5 e 3,7 dias, respectivamente.

No geral, os pacientes tiveram duas coletas de sangue por dia. Quase 10% dos pacientes não tiveram amostra de sangue e 14% tiveram apenas uma amostra de sangue coletada. Os volumes de sangue foram registrados para 57% de todas as amostras de sangue.

O volume médio de sangue coletado para amostra foi de 5,3 (± 6,3) mL/paciente/dia. O volume de sangue amostrado por internação na UTIP foi em média 3,9 (± 19,0) mL/kg, o que corresponde a aproximadamente 5% do volume total de sangue circulante (VTSC). Em 30 dos 423 pacientes (7,1%), o volume total de sangue coletado foi superior a 10% ao VTSC. Em média, 1,0 (± 5,9) mL/kg de sangue foi descartado por internação na UTIP, o que representa 26% do total de sangue coletado.

Os pacientes admitidos após cirurgia cardíaca e aqueles com sepse ou choque tiveram o maior volume de sangue amostrado (11,0±4,5 e 8,7±8,8 mL/dia, respectivamente; p < 0,001). Os pacientes com diagnóstico respiratório primário foram os que menos coletaram sangue (2,1±3,4 mL/paciente/dia). Já os pacientes com suporte ventilatório tiveram significativamente mais amostras de sangue do que aqueles sem (38,0±116,5 mL vs 10,5±16,9 mL/admissão; p < 0,001).

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O volume total de sangue coletado foi significativamente maior em pacientes com acesso vascular do que em pacientes sem (8,2±6,4 vs 3,1±5,3 mL/paciente/d; p < 0,001). Pacientes com acesso venoso central tiveram um volume de sangue descartado significativamente maior (14,4±35 vs 2,1±6,9 mL/admissão; p < 0,001). Não foi possível detectar uma associação entre o aumento da amostragem de sangue e a gravidade da doença (pior PELOD-2 diário) (p = 0,43) (PELOD-2 = Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2 score).

Crianças sem anemia na entrada na UTIP e pacientes não transfundidos apresentaram maior risco de ter queda de Hb durante a internação na UTIP:

  • Sem anemia na admissão: média ΔHb –9,73 g/L;
  • Sem transfusão: ΔHb –10,5 g/L;
  • Crianças com idade superior a 120 meses também foram mais propensas a experimentar um declínio de Hb (ΔHb, –6,4 g/L).

Os pesquisadores também descreveram que 43 pacientes (10%) receberam, pelo menos, uma transfusão de hemácias durante a permanência na UTIP, com o maior número de transfusões relatadas em pacientes sépticos e de cirurgia cardíaca. A proporção geral de pacientes transfundidos foi baixa: a maioria das crianças recebeu sua transfusão nas primeiras 24 a 48 horas (mediana, 11,8 horas) após a admissão na UTIP. Mais da metade dos pacientes estavam anêmicos na alta da UTIP (177/315, 56%), sendo 16% gravemente anêmicos (Hb < 9,0 g/dL) e 18% (57/314) tiveram novo início de anemia na alta da UTIP. As crianças que desenvolveram uma nova anemia na alta da UTIP tiveram maior queda na Hb desde a admissão na UTIP até a alta da UTIP (p < 0,001). Não foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre o volume de sangue e o declínio da Hb.

Conclusões

As coletas de sangue para diagnóstico podem representar quase 5% do VTSC em crianças. Parte significativa do sangue coletado é desperdiçada à beira do leito, principalmente relacionada à técnica de coleta. O volume de sangue amostrado está significativamente associado a um risco maior de anemia na alta da UTIP, especialmente quando o volume coletado é maior que 1,0 mL/kg. Portanto, a avaliação diária da necessidade de exames diagnósticos de sangue e o aprimoramento da prática clínica e das técnicas de coleta são necessários no atendimento de crianças sob cuidados intensivos.

Comentários

Esse estudo reforça a importância das discussões diárias sobre o quadro clínico dos pacientes em UTIP (por exemplo, no formato de rounds), para que todos os membros da equipe interdisciplinar possam discutir as necessidades ou não de coletas, evitando espoliações desnecessárias. Na prática, costumamos pensar: “já que vamos colher X, vamos aproveitar e colher também Y”. Mas a questão é: até que ponto, na melhor das intenções para abordar o paciente do jeito mais completo possível, não estamos também correndo risco de iatrogenias? Essa discussão também deve ser feita com os pais que, muitas vezes, insistem em coletas frequentes pelos mais variados motivos. Por fim, sempre é importante que o profissional se atualize sobre práticas e técnicas de coleta.

Ressalto também que, no estudo, os pesquisadores descrevem que a unidade segue as diretrizes de transfusão restritivas recomendadas. Os pesquisadores destacam que, geralmente, evitam a transfusão de hemácias para pacientes hemodinamicamente estáveis, não cianóticos com hemoglobina acima de 7,0 g/dL, embora a decisão permaneça a critério do médico assistente. De todo modo, tenho adotado essas recomendações em minha prática diária e vejo que há uma tendência atual dos pediatras intensivistas a serem mais conservadores nesse sentido. No entanto, até que ponto as coletas frequentes e em grande volume não podem evoluir para uma necessidade de transfusão com todas as complicações que podem vir em sequência?

Recomendo a leitura desse incrível estudo na íntegra.

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# François T, Sauthier M, Charlier J, et al. Impact of Blood Sampling on Anemia in PICU: A Prospective Cohort Study [published online ahead of print, 2022 Apr 11]. Pediatr Crit Care Med. 2022;10.1097/PCC.0000000000002947. DOI: 10.1097/PCC.0000000000002947
Referências bibliográficas:

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