Lombalgia é queixa extremamente prevalente, afetando em torno de 619 milhões de indivíduos globalmente com estimativas de atingir 843 milhões em 2050. É uma das principais causas de incapacidade no mundo, podendo ser experimentada em qualquer faixa etária ou gênero, apesar de ser mais comum em acima de 80 anos e em mulheres.
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Em 90% dos casos, a apresentação mais comum de lombalgia é a de causa inespecífica. Além disso, a lombalgia de caráter crônico é uma das principais causas de afastamento laboral e redução de qualidade de vida.
Diante dessa conjuntura, compreender seus fatores de risco e suas causas permite uma maior assistência no cuidado aos indivíduos acometidos por esse sintoma.
Classificação da lombalgia: o que devo saber?
A classificação da lombalgia quanto ao tempo de sintomas auxilia em aspectos da abordagem. Afinal, lombalgias agudas podem ser auto-limitadas e, em geral, não requerem investigação com neuroimagem. Por outro lado, dores lombares de aspecto crônico necessitam de maior investimento diagnóstico e terapêutico.
- Aguda: sintomas presentes em menos de 4 semanas.
- Subaguda: sintomas presentes entre 4-12 semanas.
- Crônica: sintomas persistentes acima de 12 semanas.
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Mecanismos envolvidos na lombalgia
Há 2 entidades fisiopatológicas envolvidas na lombalgia que, embora sejam distintas, compartilham fatores contribuintes similares.
- Mecanismo biomecânico: Frequentemente a fonte da dor é não específica e de difícil identificação nos pacientes. Possíveis mecanismos podem envolver alterações degenerativas da coluna vertebral, como injúrias locais na vértebra, alterações ligamentares ou contraturas em regiões de tecidos moles ou músculo. Além disso, vale destacar que artropatia sacroilíaca também pode contribuir nas queixas de dor lombar.
- Mecanismo radicular: Em 90% dos pacientes abaixo de 65 anos a dor radicular ocorre por compressão de raiz nervosa por hérnia de disco. Em casos de pacientes idosos, a compressão de raiz nervosa pode ocorrer por outras alterações degenerativas que não apenas hérnia de disco, como: formação de osteófitos, artropatias facetárias ou hipertrofia ligamentar.
O disco intervertebral não apresenta fibras nociceptivas e, portanto, a herniação de disco propriamente dita não resulta em dor, exceto em casos que haja conflito disco-radicular.
Sinais de alarme
A procura de sinais de alarme na lombalgia é importante para identificar casos que requerem uma propedêutica mais avançada com objetivo de identificar patologias preocupantes.
São sinais de alarme as características que possam apontar:
- Causas neurológicas: Distúrbio esfincteriano, anestesia em sela, perda rápida ou importante de componente sensitivo ou motor (de caráter progressivo) em membros inferiores;
- Causas neoplásicas: História prévia de câncer, história de perda ponderal desmotivada, dor persistente após 1 mês, acima de 50 anos de idade, dor em posição supina.
- Fraturas: uso crônico de corticoides, acima de 70 anos, história de trauma.
- Infecções espinhais: Febre, infecção recente, uso de drogas endovenosas.
Dicas para o exame clínico de lombalgia
Aplicar técnicas de palpação, pesquisando presença de massas, podem auxiliar, tanto na identificação de massas em abdome (que pode indicar patologia intra-abdominal), como a presença de dor/massa em região de flanco (podendo sugerir patologia do trato genitourinário).
A pesquisa de dor em torno da coluna vertebral é inespecífica, podendo ocorrer em diversas doenças, mas pode indicar fratura de compressão vertebral na presença de cifose ou de história súbita de lombalgia de início bem definido.
Há sinais de lombalgia que podem indicar causas não-orgânicas, apesar de apresentarem certas controvérsias, são: reação superestimada à avaliação clínica, dor ao toque leve, dor de difícil localização em área de distribuição extensa, alterações sensitivas não compatíveis com dermátomos, presença de “give away” na avaliação de força muscular, melhora dessas queixas após manobras distrativas.
Outros testes recomendados:
▪ Teste da elevação da perna esticada: Paciente em decúbito dorsal em que o examinador eleva a perna estendida do lado afetado, com sinal positivo quando há reprodução de dor na elevação da perna em angulação entre 30-70 graus – podendo sugerir compressão radicular de L5-S1.
▪ Teste do alongamento femoral: Paciente em decúbito ventral em que o examinador eleva a perna fletida do lado afetado, com sinal positivo quando dor é reproduzida durante essa aplicação – sugerindo compressão radicular de L2 a L4.
▪ Teste de Patrick ou Teste FABER: Paciente em decúbito dorsal fletindo o joelho e lateralizando a perna afetada de forma a posicionar o tornozelo no joelho contralateral, de forma que o examinador lentamente empurra para baixo o joelho da perna afetada. É positivo quando essa ação do examinador reproduz dor. Essa manobra auxilia na investigação de patologias do quadril ou da articulação sacroilíaca.
Exames complementares: quais solicitar e quando?
De acordo com as diretrizes da American College of Physicians e American Academy of Family Physicians, na ausência de sinais de alarme, exames de imagem não devem ser solicitadas para lombalgia com menos de 6 semanas de duração.
Exames de radiografia são limitados a fornecer informações apenas sobre a estrutura óssea e seu alinhamento na coluna vertebral.
A sensibilidade para avaliação de malignidade ou infecção para radiografia é baixa, portanto, exames como tomografia (TC) ou ressonância (RM) podem ser necessários. A TC geralmente é mais sensível para detectar anormalidades ósseas e fraturas do que a RM, enquanto – por outro lado – a visualização de estruturas neurais é mais bem visualizada a partir de exames de RM.
A ressonância de coluna lombar é o padrão-ouro para estudar lombalgia de mecanismo radicular em virtude de pesquisar melhores estruturas como medula espinhal, raízes nervosas e discos intervertebrais. Além disso, é o exame recomendado para avaliar neoplasias ou infecções quando suspeitas. Exames contratados não são necessários a não ser que haja suspeita para meningite.
A eletroneuromiografia (ENMG) é outro recurso complementar que possibilita avaliar radiculopatias que, quando presentes, a ENMG pode auxiliar na localização, acuidade e gravidade da lesão nervosa. Além disso, esse exame pode auxiliar a excluir diagnósticos diferenciais como polineuropatia ou mononeuropatia focal.
Tratamento da lombalgia
O objetivo central na terapia da lombalgia é o controle de dor e a preservação de função. Na ausência de sinais de alarme (que podem inquerir um tratamento mais invasivo), o manejo conservador traz prognóstico favorável – apesar de haver uma recorrência entre 23-80%.
Em casos de lombalgias biomecânicas, o controle de dor pode ser realizado com analgésicos não-narcóticos como antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) e miorrelaxantes. Além disso, o incentivo à mobilização também é recomendação primária. Para casos de lombalgia intensa, períodos curtos de repouso (1-2 horas em cama) podem ser necessários. Deve ser orientado evitar sustentar objetos pesados ou atividades com esforço que possam agravar a dor em fase aguda.
Em casos de radiculopatia, geralmente também há desfecho potencialmente favorável em 70-88% dos casos após 3 meses.
Em casos dor lombalgia crônica, deve ser realizada uma revisão cautelosa sobre as terapias prévias e possíveis fatores psicosociais contribuintes para a dor. Terapia medicamentosa com analgésicos orais (AINEs), antiepilépticos (topiramato e gabapentina), duloxetina e miorrelaxantes aparentam auxiliar no controle de dor. Terapias não farmacológicas como massoterapia, acupuntura e yoga são alternativas que já foram estudadas e aparentam ofertar benefícios em termos de controle de dor e redução de incapacidade.
Há posicionamento da American Academy of Neurology (AAN) quanto aos riscos do uso de opioides para tratamento de lombalgias em pacientes sem causa neoplásica que, aparentemente, podem até sobrepor aos seus benefícios. Há evidências limitadas quanto ao uso de adesivo transdérmico de lidocaína, outros antidepressivos além da duloxetina, estimulação elétrica transcutânea ou ablação de radiofrequência para controle de lombalgia crônica. Contudo, aparentemente são terapias geralmente seguras e podem ser consideradas em casos refratários.
Em quais casos há indicação cirúrgica?
A avaliação de cirurgia precoce geralmente é reservada para casos de compressão de cauda equina ou radiculopatia com déficits neurológicos graves ou rapidamente progressivos. Cirurgia também pode ser considerado naqueles casos de pacientes com estenose de canal lombar.
Pacientes com radiculopatia que possuem déficits leves, associados a lesões estruturais em RM ou com sinais de desnervação em ENMG que falhem em reposta de terapia conservadores após 4-6 semanas, também podem ser referenciados para avaliação cirúrgica.
2 abr. 2024 
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