Como estamos no uso de plasma convalescente em idosos com Covid-19?

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A Covid-19 é reconhecidamente uma doença com tendência a maior gravidade e mortalidade em indivíduos idosos. Além da idade, a presença de comorbidades é outro fator que influencia negativamente o prognóstico de pacientes idosos que adoecem pelo SARS-CoV-2. Ao mesmo tempo em que são uma população de maior risco para desfecho desfavorável e que, portanto, se beneficiaria de tratamentos eficazes ou que reduzissem a gravidade do quadro clínico, indivíduos com mais de 65 anos geralmente não compõe um número expressivo nas populações avaliadas em grandes ensaios clínicos.

O uso de plasma convalescente, i.e., plasma contendo anticorpos de pessoas que tiveram infecção pelo SARS-CoV-2 e se curaram é uma estratégia terapêutica que está sendo analisada em diversos estudos. O verdadeiro papel dessa modalidade de tratamento ainda está por ser estabelecido, mas dois estudos recentes (PLACID e PlasmAr) chamaram a atenção com a ausência de benefício em mortalidade nos pacientes que receberam plasma quando comparados a indivíduos que receberam placebo. Entretanto, a maioria dos estudos avaliou uso relativamente tardio de plasma.

Leia também: Plasma convalescente na pneumonia grave por Covid-19: estudo randomizado PlasmAr

Uma publicação da The New England Journal of Medicine mostrou os resultados de um estudo conduzido na Argentina avaliando a eficácia de plasma convalescente quando utilizado precocemente em uma população idosa.

O uso de plasma convalescente no tratamento da Covid-19 é uma estratégia terapêutica

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Materiais e métodos

O estudo em questão é um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo que incluiu indivíduos com 75 anos ou mais independente de sua condição clínica ou entre 65 e 74 anos com pelo menos uma comorbidade com infecção por SARS-CoV-2 sintomática e confirmada por RT-PCR. As comorbidades consideradas como critérios de inclusão foram hipertensão, diabetes, obesidade, doença renal crônica, doença cardiovascular e DPOC.

Os pacientes elegíveis foram randomizados para receber 250 ml de plasma com altos títulos de anticorpos IgG contra a proteína S ou 250 ml de solução salina como placebo. As infusões foram feitas com até 72 horas após o início dos sintomas.

Os participantes foram acompanhados diariamente por 15 dias para a ocorrência de desfechos primários. Os que apresentavam sintomas persistentes que demandavam atenção médica foram acompanhados até resolução ou por no máximo 25 dias para a ocorrência de desfechos secundários. Nenhuma outra terapia experimental para Covid-19 foi administrada.

O desfecho primário do estudo foi o desenvolvimento de disfunção respiratória grave, definida como FR ≥ 30 irpm, sO2 < 93% em ar ambiente ou ambos. Os participantes foram avaliados para esse desfecho no período entre 12h após a infusão e o 15º dia após a inclusão no estudo. Desfechos secundários incluíram doença respiratória ameaçadora à vida (definida como necessidade de FiO2 = 100%, uso de ventilação invasiva ou não invasiva, admissão em CTI ou qualquer combinação das anteriores), doença sistêmica crítica (insuficiência respiratória com P/F < 200, choque, falência múltipla de órgãos ou qualquer combinação das anteriores) e morte associada ao Covid-19.

Com a queda no número de casos novos na Argentina durante o período do estudo, houve importante redução no ritmo de inclusões, o que levou o grupo responsável e com o comitê de monitoramento dos dados a interromperem precocemente o recrutamento, após a inclusão de 76% da amostra prevista inicialmente.

Resultados

No total, 160 pacientes foram randomizados para receber infusão de plasma convalescente ou placebo, sendo 80 indivíduos alocados em cada braço. Dos participantes, após o dia 15, 38 (24%) ainda apresentavam sintomas de Covid-19 que exigiam internação hospitalar. Esses pacientes foram acompanhados até o D25. Somente 2 participantes ainda necessitavam de oxigenoterapia após 25 dias do início do estudo.

A maioria dos participantes era composta por mulheres (62%) e a média de idade foi de 77 anos. Mais da metade da população do estudo possuía 75 anos ou mais (55%) e 45% tinham entre 65 e 74 anos. Os grupos eram homogêneos em suas características sociodemográficas.

Dos 80 pacientes do grupo randomizado para receber a infusão de plasma convalescente, 13 (16%) desenvolveram disfunção respiratória grave. No grupo randomizado para receber placebo, 25 (31%) dos 80 pacientes desenvolveram esse desfecho, o que significa um risco relativo (RR) de 0,52 (IC 95% = 0,29 – 0,94; p = 0,03). A média de tempo para desenvolvimento de disfunção respiratória grave foi maior no grupo do plasma em comparação com o grupo placebo. A redução no risco relativo com o plasma convalescente foi de 48% e o número necessário para tratar (NNT) para evitar desenvolvimento de disfunção respiratória grave foi de 7 (IC 95% = 4 – 50). Uma combinação dos desfechos secundários ocorreu em 9% dos participantes do grupo do plasma e em 15% dos do grupo placebo, o que não alcançou diferença estatística significativa.

Saiba mais: Abordagem do paciente com Covid-19: o que aprendemos em 2020?

Todos os participantes tiveram anticorpos anti-SARS-CoV-2 dosados 24 horas após a infusão de plasma/placebo. Não houve correlação entre os anticorpos anti-SARS-CoV-2 IgG no soro dos participantes e o desenvolvimento de doença leve ou grave. Entretanto, foi observado um efeito dependente de dose: o subgrupo que recebeu plasma com títulos elevados de anticorpos apresentou uma redução de RR maior e mais significa do que o subgrupo que recebeu plasma com títulos menores de anticorpos (73,3 vs. 31,4, respectivamente). Nesse subgrupo que recebeu plasma com títulos maiores, o NNT para evitar desenvolvimento de disfunção respiratória grave foi de 4.

As principais diferenças entre o novo estudo e os previamente publicados incluem a avaliação de uma população mais idosa, a inclusão de casos leves e o uso precoce, com até 72 horas de sintomas. Há plausibilidade biológica em administrar anticorpos no período inicial da doença, mas mais estudos são necessários para comprovar a eficácia dessa estratégia de tratamento. Um ponto importante a ser destacado é que não houve diferença estatística nos desfechos secundários, que incluem desfechos importantes como mortalidade.

Mensagens práticas

  • Nesse estudo, a administração de plasma convalescente em indivíduos com Covid-19 sintomáticos em até 72 horas do início dos sintomas esteve associada a menor progressão para disfunção respiratória agora.
  • A presença de altos títulos de anticorpos no plasma do doador esteve associada a maior redução de risco relativo para desenvolvimento de doença grave, enquanto a mesma correlação não foi encontrada com os anticorpos dos receptores após a infusão.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Libster, R, Mrc, GO, Wappner, D, et al. Early High-Titer Plasma Therapy to Prevent Severe Covid-19 in Older Adults. The New England Journal of Medicine. 2021. doi: 1056/NEJMoa2033700
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