Como fazer a anticoagulação no paciente que tem FA e descobre um câncer?

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O risco tromboembólico da fibrilação atrial (FA) é um fenômeno muito conhecido e estudado e pode ser estimado a partir de escores, sendo o CHA2DS2-VASc o mais utilizado atualmente. Do mesmo modo, pacientes com câncer apresentam um estado de hipercoagulabilidade, sendo os fenômenos tromboembólicos (TEV) uma paraneoplasia relativamente frequente.

Durante muitos anos, o tratamento de ambas as condições foi com dose plena de heparina (comum ou de baixo peso molecular) seguido de varfarina oral, com ajuste da dose a fim de obter um INR na faixa 2,0 a 3,0. Contudo, a varfarina é um fármaco problemático, com risco de interações medicamentosas e necessidade frequente de monitorização.

Os novos anticoagulantes orais (NOAC) se mostraram uma opção mais eficaz, mais segura e sem necessidade de monitorização, e são hoje o tratamento padrão nos pacientes com FA e TEV. Contudo, o câncer é uma forma de trombofilia, no qual o risco tromboembólico é muito maior. Em situações equivalentes, como os pacientes com prótese cardíaca valvar, lesão valvar reumática e os com síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, os NOAC não tiveram bom desempenho e não estão recomendados!

E no paciente com câncer, posso usar um NOAC?

Em pacientes com FA e que apresentam um diagnóstico concomitante de câncer, a resposta parece ser sim. Isso ainda não está nas diretrizes, mas um estudo recente trouxe dados positivos. A partir de uma base de dados do Medicare nos EUA, 16 mil pacientes com FA e câncer foram selecionados. Havia 40% de mulheres e o câncer mais comum foi o de mama. Os autores observaram:

  • Apixabana foi o fármaco associado com menor risco de sangramento grave.
  • Apixabana e dabigatrana estiveram associadas com menor risco de sangramentos em geral.
  • Todos NOAC foram tão eficazes quanto a varfarina em reduzir risco AVC isquêmico.
  • A taxa de TEV foi menor com todos os NOAC em comparação com a varfarina.

Nos pacientes com TEV e câncer, há mais estudos e, apesar de ainda não constarem nas diretrizes, há uma tendência em aceitar o uso de NOAC, por serem tão ou mais eficazes, de melhor posologia e menor risco de sangramento. Veja aqui nossa reportagem sobre o tema!

Os principais estudos até agora mostram:

Autor:

Referências:

  • Comparative effectiveness of direct oral anticoagulants and warfarin in patients with cancer and atrial fibrillation. Surbhi Shah, Faye L. Norby, Yvonne H. Datta, Pamela L. Lutsey, Richard F. MacLehose, Lin Y. Chen, Alvaro Alonso. Blood Advances Feb 2018, 2 (3) 200-209; DOI: 10.1182/bloodadvances.2017010694
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