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dengue e zika

Como prevenir a dengue e combater a doença?

Tempo de leitura: 5 minutos.

O verão chegou quente este ano e com ele muitas preocupações, incluindo as doenças do Aedes: dengue, zika e chikungunya. Vamos fazer uma série de publicações sobre estas arboviroses, que já começaram a invadir nossas emergências, para que vocês estejam preparados para receber os pacientes. Iremos começar por uma velha conhecida, a dengue, que atinge mais de 400 milhões de pessoas anualmente.

Com mais de um terço da população mundial vivendo em áreas de risco de infecção, o vírus da dengue é uma das principais causas da doença e morte nos trópicos e subtrópicos. A dengue é causada por qualquer um dos quatro vírus : dengue 1-4. A infecção com um sorotipo não protege contra os outros, e infecções sequenciais colocam as pessoas em maior risco de casos graves de dengue.

Como podemos prevenir a dengue?

As medidas de prevenção são essencialmente evitar picadas de mosquitos. No Brasil, só existe uma vacina contra dengue registrada na Anvisa, que está disponível na rede privada. Ela é usada em três doses no intervalo de um ano e só deve ser aplicada, segundo o fabricante, a OMS e a ANVISA, em pessoas que já tiveram pelo menos uma infecção por dengue.

Transmissão do vírus da Dengue

A dengue é transmitida pelos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus, encontrados em todo o mundo. Os sintomas da infecção geralmente começam de quatro a sete dias após a picada do mosquito e geralmente duram de três a 10 dias. Para que a transmissão ocorra, o mosquito deve se alimentar de uma pessoa durante um período de cinco dias, quando grandes quantidades de vírus estão no sangue; esse período geralmente começa um pouco antes de a pessoa se tornar sintomática. Na maioria dos casos, esta é a história da doença, porém, raramente, a dengue pode ser transmitida em transplantes de órgãos ou transfusões de sangue de doadores infectados, e há evidências de transmissão de uma mãe grávida infectada para o feto.

Abordagem ao paciente com dengue

Quando infectado, o reconhecimento precoce e o tratamento de suporte imediato podem reduzir substancialmente o risco de complicações médicas e morte. Por isso, temos que ter em mente a importância de diagnosticarmos a doença precocemente e sabermos quem são os pacientes que merecem melhor atenção. Aqui no portal, iremos propor um fluxograma, que traz informações tanto do Ministério da Saúde quanto do Centers for Disease Control and Prevention:

dengue

O Ministério da Saúde traz uma classificação de risco em quatro grupos, como vocês podem observar na imagem. A seguir, iremos pontuar a caracterização de cada uma e detalhes do manejo destes pacientes:

Grupo A

Paciente com ausência de sinais de alarme, sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.

Conduta

  • Exames laboratoriais complementares a critério médico.
  • Prescrever paracetamol e/ou dipirona em caso de dor ou febre.
  • Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides.
  • Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral.

Orientar o paciente para:

  • Não se automedicar.
  • Procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
  • Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre (possível início da fase crítica); caso não haja defervescência, retornar no quinto dia de doença.
  • Os exames específicos para confirmação não são necessários para condução clínica. Sua realização deve ser orientada de acordo com a situação epidemiológica.

Grupo B

Caso suspeito de dengue, com ausência de sinais de alarme, apresentando sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva).

Leia mais: Conheça 5 mitos e verdades sobre a dengue

Outras questões que enquadram os pacientes no grupo B: condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes – menores de dois anos –, gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (Dpoc), doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes).

Conduta

Solicitar exames complementares:

  • Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes.
  • Colher amostra no momento do atendimento.
  • Liberar o resultado em até duas horas, ou no máximo quatro horas.
  • Avaliar a hemoconcentração.
  • Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a condição clínica associada ou a critério médico.
  • O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos exames.
  • Prescrever hidratação oral, até o resultado dos exames.
  • Prescrever paracetamol e/ou dipirona conforme.
  • Seguir conduta conforme reavaliação clínica e resultados laboratoriais.

Grupo C

Caso suspeito de dengue, com presença de algum sinal de alarme.

dengue

Conduta

O mais importante é iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares conforme segue: Reposição volêmica com 10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora.

  • Realizar exames complementares obrigatórios:
  • Hemograma completo.
  • Dosagem de albumina sérica e transaminases.
  • Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonográfico é mais sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à radiografia.
  • Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
  • Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejável 1 ml/kg/h) após uma hora, manter a hidratação de 10 ml/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação do hematócrito que deverá ocorrer em duas horas (após a etapa de reposição volêmica). Sendo o total máximo de cada fase de expansão 20 ml/kg em duas horas, para garantir administração gradativa e monitorada.
  • Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito em duas horas (após conclusão de cada etapa).
  • Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão, iniciar a fase de manutenção:
    • Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora iniciar segunda fase.
    • Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado. Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D.
  • Pacientes do grupo C precisam de avaliação contínua, se necessário pela equipe de enfermagem. Na presença de qualquer sinal de agravamento ou choque a reavaliação médica deve ser imediata.
  • Exames para confirmação de dengue são obrigatórios para os pacientes do grupo C, mas não são essenciais para conduta clínica. Na primeira coleta de sangue, solicitar realização destes exames, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20ºC para realização da sorologia (após o quinto dia) e -70ºC para realização do isolamento viral ou PCR (até o quinto dia de doença).
  • Prescrever paracetamol e/ou dipirona
  • Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme grupo B.
  • Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização e critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas.

Grupo D

Caso suspeito de dengue com presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.

Sinais de choque

  1. Taquicardia.
  2. Extremidades distais frias.
  3. Pulso fraco e filiforme.
  4. Enchimento capilar lento (>2 segundos).
  5. Pressão arterial convergente (<20 mmHg).
  6. Taquipneia.
  7. Oliguria (< 1,5 ml/kg/h ).
  8. Hipotensão arterial (fase tardia do choque).

Conduta:

Reposição volêmica (adultos e crianças):

  • Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos, em qualquer nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares. Caso necessário, repetir por até três vezes, de acordo com avaliação clínica.
  • Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em duas horas. Estes pacientes necessitam ser continuamente monitorados. Repetir fase de expansão até três vezes. Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de expansão do grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo.
  • Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas), e após estabilização permanecer em leito de internação.
  • Os exames complementares são os mesmos do grupo C. Os exames para a confirmação e dengue também seguem os mesmos princípios do grupo C.
  • Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme grupo B.

Para todos os grupos:

  • Lembre-se sempre de notificar os casos e de orientar ao seu paciente medidas de combate ao vetor e foco da nossa série: o Aedes.

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Autor:

Referências:

  • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue : diagnóstico e manejo clínico : adulto e criança / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – 5. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.
  • https://www.cdc.gov/dengue

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