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estetoscópio em cima de eletrocardiograma de paciente com pericardite aguda

Como realizar o manejo da pericardite aguda e recorrente?

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Pericardite refere-se à inflamação das camadas pericárdicas, resultante de uma variedade de estímulos que desencadeiam uma resposta imune estereotipada e caracterizada por dor no peito associada frequentemente a alterações eletrocardiográficas peculiares e, às vezes, acompanhada de derrame pericárdico.

A pericardite aguda geralmente é autolimitada e não apresenta risco de vida; no entanto, pode causar incapacidade significativa a curto prazo, ser complicada por um grande derrame pericárdico ou tamponamento e ter um risco significativo de recorrência.

O suporte principal do tratamento da pericardite é representado por medicamentos anti-inflamatórios. Os tratamentos anti-inflamatórios variam, no entanto, tanto na eficácia quanto no perfil de efeitos colaterais. O objetivo desta revisão é resumir o manejo atualizado da pericardite aguda e recorrente.

Manejo da pericardite aguda e recorrente

Pericardite refere-se à inflamação das camadas pericárdicas e é a forma mais comum de doença pericárdica. As causas podem ser infecciosas (a tuberculose continua sendo a causa mais comum nos países em desenvolvimento) ou não infecciosas, porém a maioria dos casos permanece idiopática.

O diagnóstico de pericardite aguda deve basear-se na presença de pelo menos dois dos quatro critérios a seguir:

  1. Dor torácica característica;
  2. Atrito pericárdico;
  3. Alterações eletrocardiográficas características;
  4. Derrame pericárdico novo ou agravado.

Exames laboratoriais, incluindo avaliação de inflamação e dano miocárdico, também são recomendados. A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ser útil quando o diagnóstico é incerto, quando a imagem ecocardiográfica é desafiadora ou há suspeita de envolvimento miocárdico.

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A maioria dos casos de pericardite pode ser tratada ambulatorialmente. Pacientes com uma das seguintes características de alto risco, no entanto, devem ser internados no hospital para tratamento: febre alta (> 38 °C), início subagudo, derrame pericárdico grande ou tamponamento, falta de resposta à terapia anti-inflamatória após 1 semana de tratamento e evidência de envolvimento do miocárdio. Preditores adicionais de risco elevado incluem imunossupressão, anticoagulação oral e trauma.

A pericardite aguda deve ser tratada com um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), geralmente com uma redução de 2 a 4 semanas após a resolução dos sintomas. Além disso, recomenda-se um ciclo de três meses de colchicina (com dosagem ajustada ao peso) para reduzir o risco de pericardite recorrente. Atividade extenuante deve ser evitada.

Os corticosteroides têm sido associados a um curso mais prolongado da doença e a um maior risco de recorrência. Consequentemente, seu uso (em doses baixas) deve ser reservado para pacientes incapazes de fazer terapia com AINEs ou para aqueles com indicações específicas (por exemplo, doença autoimune, gravidez ou pericardite associada ao inibidor do ponto de verificação imune).

A pericardite purulenta é uma doença rara, mas potencialmente fatal. Requer tratamento antimicrobiano específico de acordo com o agente etiológico causador, juntamente com a drenagem pericárdica.

Pericardite recorrente pode ocorrer em até 30% dos pacientes após um episódio inicial de pericardite aguda. O tratamento deve consistir em um AINE, normalmente com uma redução de 2 a 4 semanas após a resolução dos sintomas, juntamente com pelo menos 6 meses de colchicina (com dosagem ajustada ao peso).

Os corticosteroides (em doses baixas) devem ser reservados para aqueles que falharam várias tentativas de terapia com um AINE mais colchicina. A terapia anti-interleucina 1 (por exemplo, anakinra e rilonacept) demonstrou ser benéfica em pacientes com doença refratária e dependente de corticosteroides. Outras opções a serem consideradas na doença refratária incluem azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetil e imunoglobulinas intravenosas. A pericardiectomia cirúrgica é considerada a última opção.

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Quando o tamponamento complica a pericardite, a drenagem imediata é indicada. Na maioria dos casos, a drenagem é realizada percutaneamente com orientação por imagem; alguns casos requerem tratamento cirúrgico.

A pericardite constritiva é uma complicação possível de praticamente qualquer processo de doença pericárdica. O diagnóstico pode ser desafiador e baseia-se na integração de características do leito com achados ecocardiográficos característicos. A RMC é útil para confirmar o diagnóstico e avaliar a inflamação pericárdica (demonstrada pelo aprimoramento tardio do pericárdio por gadolínio). Um cateterismo hemodinâmico complexo pode ser necessário quando a avaliação não invasiva é inconclusiva.

Quando há evidência de pericardite inflamatória constritiva, é indicado um curso de terapia anti-inflamatória, além de diurese cautelosa em pacientes com evidência de sobrecarga de volume. Quando o processo constritivo é crônico, sem evidência de inflamação ativa, pode ser necessária pericardiectomia radial.

Resumo

  • A pericardite é a doença mais comum do pericárdio. Geralmente autolimitada, a pericardite pode estar repleta de um risco significativo de complicações agudas e de recorrências;
  • O diagnóstico imediato e o tratamento adequado da pericardite aguda podem reduzir o risco de complicações agudas e recorrências;
  • Novas terapias, como bloqueadores de IL-1, mostram resultados promissores em pacientes com pericardite recorrente/refratária;
  • Estudos futuros são necessários para aprofundar o conhecimento sobre a fisiopatologia da pericardite e fornecer terapias direcionadas.

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Autor:

Referências bibliográficas:

  • Chiabrando JG, et al. Management of Acute and Recurrent Pericarditis. JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology. Volume 75, Issue 1, January 2020. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.11.021

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