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Quando desconfiar que a troponina não é coronariana?

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Já se sabe há algum tempo que a troponina é um componente fundamental na avaliação de síndrome coronariana aguda e de infarto agudo do miocárdio (IAM). Mas quais são as outras causas possíveis – e importantes de serem lembradas no plantão – de elevação da troponina?

Troponina

A troponina é um importante marcador de injúria miocárdica, sem nenhuma dúvida, mas não é específica de isquemia coronariana causada por um IAM (tabela 1). Com o aumento da sensibilidade do exame, cresce também o número de condições clínicas que podem positivar esse teste – e fazer um diagnóstico errado, nesses casos, pode aumentar o risco de sangramento pós-anticoagulação ou de submeter inapropriadamente pacientes a um exame invasivo como a coronariografia.

A causa mais comum de elevação da troponina é a injúria e morte dos miócitos, mas existem alguns outros mecanismos que não envolvem morte celular. Um exemplo disso é o que ocorre na sepse: com o aumento da permeabilidade da membrana dos miócitos (resultante do intenso estado inflamatório) e o mecanismo normal de degradação da troponina em menores fragmentos, a troponina pode penetrar a circulação sistêmica sem que tenha havido necrose de miócitos.

Leia também: Troponina ultrassensível ajuda a prever risco de isquemia miocárdica?

Uma outra “exceção” que pode ser lembrada é o caso de doença grave que eleva a demanda de oxigênio pelo miocárdio enquanto sua oferta está diminuída – aí também há liberação de troponina para a circulação sistêmica.

A seguir vamos destacar algumas causas não coronarianas:

IAM Injúria miocárdica
Formação aguda de trombo coronariano IC aguda/crônica 
Miocardite, Takotsubo
Sepse
Arritmias
Doença renal crônica 

Insuficiência cardíaca

Insuficiência cardíaca aguda ou crônica com disfunção de ventrículo esquerdo estão associadas com elevação de troponina. Até 50% dos pacientes com exacerbação da doença demonstram níveis elevados de troponina.

Muito importante destacar que o grau de elevação está associado com a gravidade e o prognóstico da insuficiência cardíaca – pacientes com troponina elevada durante exacerbação apresentam maiores taxas de mortalidade e mais casos de hipotensão e de piora da classe funcional.

Takotsubo

A famosa “síndrome do coração partido” cursa com elevação do segmento ST e elevação de troponina. Neste caso, a troponina faz seu pico em 24h, mas seus níveis costumam ser menores do que aqueles encontrados durante IAM com supra de ST.

Miopericardite

Marca pior prognóstico devido ao acometimento miocárdio, mas mesmo com elevação de troponina, o quadro pode ser autolimitado e se recuperar sem complicações significativas.

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Taquiarritmias

Taquiarritmias são causa frequente de elevação de troponina. Pode acontecer após episódio de taquicardia supraventricular ou de fibrilação atrial, por encurtamento no tempo de diástole e aumento da demanda por oxigênio com isquemia subendocárdica.

A elevação da troponina se torna importante na fibrilação atrial: nesse caso, os níveis elevados de troponina estão associados com risco aumentado de síndrome coronariana aguda e IAM, assim como de acidente vascular encefálico, embolia sistêmica e recorrência da fibrilação atrial.

Sepse

Como já comentado, na sepse pode haver aumento de troponina, principalmente nos casos de choque séptico e naqueles em que há redução na função miocárdica. Aqui devemos nos lembrar que o prognóstico é pior – inclusive com maiores taxas de mortalidade – nos pacientes em que a troponina sobe.

Doença renal crônica (DRC)

Os pacientes com DRC podem apresentar níveis basais de troponina elevados. Sendo assim, em caso de suspeita de síndrome coronariana aguda, deve-se repetir a dosagem de troponina algumas vezes para melhor avaliação. Na DRC, a troponina permanece em platô, sem o pico-vale das causas isquêmicas.

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Troponina aumentada é detectada em aproximadamente 18-38% pacientes com DPOC exacerbado, você sabia? Isso ocorre por aumento da pressão intratorácica, piora da hipertensão pulmonar e hipoxemia que resulta em isquemia miocárdica. O aumento na troponina está associado com maior severidade da exacerbação, necessidade de tratamento em unidade de terapia intensiva e – em longo prazo – de maiores taxas de mortalidade.

Existem ainda diversas causas de elevação de troponina que, infelizmente, não conseguimos detalhar aqui, entre elas: exercício físico intenso, trauma, cardioversão/desfibrilação, hemorragia gastrointestinal alta, queimadura, rabdomiólise e AVC. Na maioria dos casos, a elevação nos níveis de troponina reflete um estado mais grave e com pior prognóstico.

Take-home message

Ao ver um exame de troponina positivo (lembre de sempre checar qual o ensaio utilizado no seu hospital e seus valores de corte!), pense sim em síndrome coronariana aguda e avalie o eletrocardiograma, se existem sintomas isquêmicos, como está o eletrocardiograma. Mas nunca se esqueça: existem várias outras causas, nem sempre é infarto!

Exemplo prático: Você atende um paciente com hemorragia gastrointestinal alta, dor no peito e sinais isquêmicos no ECG. Se a ressuscitação volêmica resultar em melhora dos sintomas e do ECG, então provavelmente a hemorragia era a causa de injúria miocárdica. Entretanto, se após a ressuscitação seu paciente persistir com sintomas/ECG alterado, vá em frequente e prossiga na investigação de IAM!

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Autor:

Referência bibliográfica:

  • Long B, et al. An emergency medicine approach to troponin elevation due to causes other than occlusion myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2019 Dec 9. pii: S0735-6757(19)30805-8. doi: 10.1016/j.ajem.2019.

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