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Coronariopatia na doença renal crônica: como investigar e tratar

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A doença renal crônica (DRC) é um dos principais fatores de risco para aterosclerose e eventos cardiovasculares (RCV). O principal mecanismo é a formação acelerada da placa de aterosclerose, com piora do perfil lipídico, hipertensão e calcificação arterial.

À medida que a função renal se deteriora, mecanismos “não tradicionais” de aterosclerose vão se acumulando, como hipertrofia ventricular, anemia, arritmias e calcificação ectópica. De todos eles, a microcalcificação e as placas “moles”, ricas em inflamação, têm destaque, pois podem ser responsáveis por eventos cardiovasculares agudos e não são detectadas por nossos métodos diagnósticos tradicionais.

estetoscópio em cima de um eletrocardiograma de paciente com doença crônica renal

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Abordagem cardiológica na doença renal crônica

Um artigo de revisão excelente no Journal of the American College of Cardiology (JACC) listou diversos pontos de destaque no paciente com DRC e separamos os mais importantes para sua prática.

Clínica

  • Apenas metade dos pacientes são sintomáticos. Por isso, fique de olho e levante suspeita com sinais incomuns, como taquicardia, dispneia e hipotensão;
  • A diálise pode precipitar eventos agudos, como IAM e morte súbita. É um momento de alto risco para eventos nos renais crônicos.

Diagnóstico

  • A troponina pode estar alta em renais crônicos na ausência de eventos agudos. Isso leva a dois fatores: uma tropo negativa tem alto valor preditivo negativo; se positiva, é preciso curvar, para saber se fará o padrão isquêmico ou não;
  • A performance dos testes funcionais é pior, com acurácia < 80% em muitos casos. Por isso, se a suspeita de DAC for alta, solicite um teste anatômico mesmo com teste funcional negativo;
  • O teste anatômico (CAT ou angioTC) tem o risco de piora da função renal. Em pacientes com TFGe IIIb e IV, o risco de piora aguda ‘é de 12%, maior em diabéticos e se o volume de contrafortes > 0,8 ml/kg. Nos estudos mais recentes, a solução salina é a recomendação para prevenção da lesão aguda por contraste – e não mais bicarbonato nem acetilcisteína.

Tratamento

  • O tratamento padrão não muda em relação aos pacientes com função renal normal. O grande ponto de controvérsia atual é o uso de estatina. Um grande estudo recente, AURORA, não mostrou benefício da estatina nos pacientes em diálise, em oposição a um estudo mais antigo, o SHARP. A maioria dos autores mantém a estatina em quem já usa, mas não começa naqueles que já dialisam e nunca usaram.
  • Pode usar DAPT, mas em pacientes com maior risco de sangramento, use um atentado farmacológico de última geração e encurte o tempo para 3 meses.
  • Caso haja indicação de anticoagulação plena, use clopidogrel + NOAC após atentado.
  • Na DAPT, o clopidogrel é inibidor P2Y12 mais estudado e seguro nessa população.
  • No CAT, o acesso radial pode estenosar a artéria renal e atrapalhar uma futura fístula de diálise. Converse com o nefrologista antes de decidir via de acesso.

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Autor:

Referências bibliográficas:

  • Sarnak MJ, et al. Chronic Kidney Disease and Coronary Artery Disease: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology. Volume 74, Issue 14, 8 October 2019, Pages 1823-1838. Disponível em <https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109719373905>
  • Fellström BC, et al. Rosuvastatin and Cardiovascular Events in Patients Undergoing Hemodialysis. N Engl J Med 2009; 360:1395-1407. DOI: 10.1056/NEJMoa0810177
  • Baigent C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. The Lancet. Volume 377, Issue 9784, P2181-2192, June 25, 2011. Disponível em <https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60739-3/fulltext>

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Um comentário

  1. Luciana Cristina Pigatto

    Muito obrigada por este texto. Me ajudou muito a entender o paciente sintomático ou não.

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