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Comparação de evidências para o manejo da prótese valvar cardíaca

Tempo de leitura: 3 minutos.

As doenças valvares cardíacas afetam mais de 100 milhões de pessoas no mundo, sendo um problema ainda em ascensão devido à elevada incidência da doença reumática nos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, e o impacto crescente das doenças valvares degenerativas nas populações idosas, como conseqüência do envelhecimento populacional.1,2

Cerca de 4 milhões de próteses valvares cardíacas foram implantadas nos últimos 50 anos3, e isto permanece como o único tratamento definitivo para a maior parte dos doentes com doença valvar avançada. A cada ano são substituídas 300 mil próteses valvares no mundo, sendo 100 mil apenas na America do Norte4, havendo-se projetado elevar-se para 850 mil por volta do ano 2050 5. As doenças valvares cardíacas são responsáveis por 10 a 20 % de todos os procedimentos cirúrgicos cardíacos nos Estados Unidos5.

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Poucas recomendações para o manejo clínico de portadores de próteses valvares cardíacas (PVC) são baseados em nível de evidência “A” tanto no último Guideline AHA quanto no ESC.6,7 Existem, fora isto, várias divergências entre os dois guidelines, como bem apresentado por Singh e colaboradores, em estudo publicado recentemente no JACC.8

Em portadores de PVC, a maioria dos estudos é observacional, desde série de casos a registros. A tabela abaixo resume as principais diferenças entre os dois guidelines, o que poderá contribuir com o julgamento clínico mais apropriado:

Recomendação ESC 2017 Evidência AHA 2017 Evidência
ECOTT no seguimento Anual Anual (10 anos após implante) IIa C
Prótese Metálica: limite de idade Aórtica: < 60 aMitral: < 65 a IIa C < 50 a IIa B NR
Prótese Biológica: idade preferencial Aórtica: > 65 aMitral: > 70 a IIa C > 70 a IIa B
Mulher em idade fértil Bioprótese IIa C
RNI abaixo da meta Ponte com heparina
Prótese Metálica: Aspirina + Varfarina Se evento tromboembólico ou DAC IIa BIIa C Em todos casos IA
Bioprótese: aspirina 3 meses para posição aórtica IIa C Em todos casos (coração esquerdo) IIa B
Bioprótese: Varfarina 3 meses para posição mitral e aórtica IIa CIIb C 6 meses para posição mitral IIa B NR
TARV Aspirina + Clopidogrel 3-6 meses. Após aspirina. IIa C Aspirina + Clopidogrel 6 meses. Após aspirina. IIb C
Prótese Metálica: baixa dose de fibrinolítico Não recomendado. Recomendado como terapia inicial. I B NR

Como era de se esperar, as maiores divergências surgem justamente na melhor estratégia antitrombótica no pós-operatório de PVC. E isto fica evidente nas condutas extremamente divergentes entre as duas sociedades (americana e europeia).

Já tínhamos identificado isto quando publicamos uma coorte de pacientes portadores de bioprótese seguida de uma revisão sistemática sobre o assunto9,10. Cabe ao clínico, em decisão compartilhada com seu paciente, utilizar o melhor julgamento possível, individualizando os casos, lembrando da premissa “primeiro não causar dano”.

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Referências:

  1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN,Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006; 368: 1005–11.
  2. Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005; 5: 685–94.
  3. Altman LK. 4 winners of Lasker medical prize. New York Times. http://www.nytimes.com/2007/09/16/health/16lasker.htm (accessed Jan 22, 2008).
  4. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics—2008 update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2008. http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1200078608862HS_Stats%202008.fi nal.pdf (accessed Jan 22, 2008).
  5. Sun JC, Davidson MJ, Lamy A, Eikelboom JW. Antithrombotic management of patients with prosthetic heart valves: current evidence and future trends. Lancet. 2009 Aug 15;374(9689):565-76. Review.
  6. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739–91.
  7. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2017;70.
  8. Singh M, Sporn ZA, Schaff HV, Pellikka PA. ACC/AHA Versus ESC Guidelines on Prosthetic Heart Valve Management: JACC Guideline Comparison. Journal of the American College of Cardiology 2019;73:1707-18.
  9. Durães AR, Durães MAO, Correia LC, Fernandes AMS, Aras Júnior R. Impact of aspirin use in the incidence of thromboembolic events after bioprosthesis replacement in patients with rheumatic disease. Braz J Cardiovasc Surg. 2013;28(3):347-352
  10. Duraes AR, Duraes MA, Correia LC, et al. Antithrombotic strategy in the three first months following bioprosthetic heart valve implantation. Arq Bras Cardiol. 2013;101(5):466–72.

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