Conduta de emergência em sangramentos pelos novos anticoagulantes

Fizemos um pequeno resumo de quais condutas tomar, a que exames e terapêutica recorrer na suspeita de sangramento pelos novos anticoagulantes.

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Os novos anticoagulantes, categoria farmacológica atribuída aos inibidores diretos de trombina e inibidores diretos do Fator Xa, já estão amplamente inseridos no dia a dia dos prescritores. De fato, a comodidade, eficácia e maior aderência terapêutica proporcionada pelos novos anticoagulantes atraem os médicos a prescrever cada vez mais estes em detrimento da varfarina.

No entanto, uma das questões que permanece como principal problema apresentado pelo uso destes medicamentos é o potencial de sangramentos e a incerteza de qual a melhor conduta em vigência de sangramento.

Pensando nisso, fizemos um pequeno resumo de quais condutas tomar, a que exames e terapêutica recorrer na suspeita de sangramento pelos novos anticoagulantes.

Sangramento pelos novos anticoagulantes: o que fazer

  1. Caso o paciente se encontre inconsciente e você não tenha informações sobre o mesmo e sobre os medicamentos que toma, alguns exames laboratoriais comuns podem levantar a suspeita:

O coagulograma comumente solicitado, embora não seja conclusivo, pode levantar suspeita de uso de anticoagulante:

  • Tempo de protrombina (TAP) aumentado: Suspeitar do uso de inibidor direto do fator Xa, como rivaroxabana e edoxabana;
  • Tempo de tromboplastina parcial (PTT) aumentado: Suspeitar de uso de inibidor direto da trombina (IDT), como a dabigatrana;
  • Tempo de trombina (TT) aumentado: Também suspeitar do uso de dabigatrana. Este exame apresenta potencial de avaliação quantitativa, quanto maior sua alteração maior é a dose circulante do medicamento;
  • IMPORTANTE! Embora os novos anticoagulantes comumente alterem os exames acima, vale destacar que a normalidade do exame não descarta o uso da medicação, apenas indica que uma dose não foi tomada recentemente. Também vale destacar, que o uso de inibidores da vitamina K podem alterar os exames, assim como outras doenças do paciente, como hepatopatias;
  • Apixabana: Para o inibidor de fator Xa, apixabana, no entanto, os resultados são muito variáveis, não sendo correto considerar nenhum dos exames de coagulação como parâmetro.

Ensaio anti-Xa: Além do coagulograma usual, o ensaio anti-Xa é um método quantitativo, que pode ser utilizado quando disponível, para medir o efeito dos novos anticoagulantes.

  1. Identificado o uso de novos anticoagulantes seja de maneira qualitativa ou quantitativa, agentes não específicos podem ser utilizados na reversão do sangramento:

Complexo Protrombínico (CCP): Os concentrados de complexo protrombínico podem ser utilizados na reversão de sangramentos mediados pelos novos anticoagulantes. Embora os dados na literatura sejam controversos, o uso dos mesmos apresenta potencial benefício, especialmente em quadros agudos como cirurgias de urgência e hemorragias graves. De uma maneira geral, o CCP reforça a hemostasia, e melhora o quadro hemorrágico, mesmo que não atue diretamente na causa do problema, o anticoagulante.

Vale destacar que o potencial benefício do CCP se estende a todos os novos anticoagulantes, e deve ser a terapêutica de emergência de escolha, visto que ainda não disponibilizamos de agentes reversores específicos.

Diálise: Embora seja um procedimento de difícil realização em caráter de urgência, para hemorragias por dabigatrana, a diálise pode ser usada para remover a droga circulante e assim diminuir e cessar o sangramento.

  1. Agentes específicos de reversão:

Os agentes específicos ainda estão em desenvolvimento, sendo eles:

  • Idarucizumabe: anticorpo contra a dabigatrana, que pode anular seu efeito anticoagulante em questão de minutos;
  • Andexanete alfa: Fator Xa modificado que reverte o efeito dos inibidores do fator Xa;
  • Aripazina: Molécula sintética que apresenta ampla atividade contra os anticoagulantes, tanto os novos quanto a heparina.
  1. “Take Home Messages”:
  • Os novos anticoagulantes apresentam meia-vida curta e pico de efeito em 2-4 horas após sua administração;
  • Diante de uma hemorragia potencialmente fatal, o uso de CCP como agente reversor pode ser tentado;
  • A suspensão do medicamento deve ser imediata, não sendo observado nenhum efeito rebote;
  • A diálise é uma opção em pacientes idosos em uso de dabigatrana;
  • Agentes específicos de reversão ainda estão em estudo e estarão disponíveis em breve.

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Referências Bibliográficas:

  • Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran vs. warfarin in patients with atrial brillation. N Engl J Med. 2009; 361:1139-1151.
  • Patel MR, Maha ey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial brillation. N Engl J Med. 2011; 365:883-891.
  • Granger CB, Alexander HJ, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial brillation. N Engl J Med. 2011; 365:981-992.
  • Ru C, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the eficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014; 383:955-962.
  • Crowther M, Crowther MA. Antidotes for novel oral anticoagulants: current status and future potential. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;35:1736-1745.
  • Pollack CV Jr. Coagulation assessment with the new generation of oral anticoagulants. Emerg Med J. 2015.
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