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Febre maculosa: o que eu preciso saber?

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Descrita pela primeira vez em 1906, nos EUA, pelo pesquisador Howard Taylor Riccketts, a doença recebeu o nome de febre das montanhas rochosas devido à grande quantidade de estados americanos cortados pela Cadeia das Montanhas Rochosas.

O primeiro caso brasileiro foi identificado em São Paulo, em 1929, mais de 20 anos depois da descoberta da doença.

Por tratar-se de uma patologia pouco conhecida e com vasta manifestação clínica, precisamos nos atentar para identificação de casos suspeitos, uma vez que sem tratamento, a doença quase sempre é fatal. E, ao contrário do que muitos pensam, ela é significativamente prevalente no Brasil, principalmente na região Sudeste.

Aqui, abordarei pontos importantes sobre epidemiologia básica, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento desta enfermidade.

Agente etiológico e vetores:

A febre maculosa é causada por uma bactéria gram negativa intracelular obrigatória, sendo a Rickettsia rickettsi a mais conhecida e prevalente, porém existem mais de 13 tipos diferentes riquetsias patogênicas para o ser humano.

O carrapato do gênero amblyomma é o vetor mais reconhecido no ciclo da doença. Amblyomma cajennense é conhecido como carrapato estrela ou rodoleiro, na linguagem popular. Costuma ser parasita de animais silvestres, porém pode infestar outros tipos de animais. Vale ressaltar que qualquer carrapato é susceptível ao contágio pela riquetsia, incluindo os que parasitam animais domésticos, como cães e coelhos.

O homem é apenas um hospedeiro intermediário neste ciclo.

O modo de transmissão ocorre através da picada do carrapato infectado pela riquetsia, sendo que adesão precisa ser de quatro a seis horas no ser humano.

Mais da autora: ‘Neurossífilis: Você sabe reconhecer e diagnosticar?’

Epidemiologia:

A maior parte dos casos de febre maculosa está concentrada na região Sudeste, principalmente em São Paulo, seguido de Minas Gerais e Rio de Janeiro. Há alguns casos esparsos no Sul, em Santa Catarina.

Dados do Ministério da Saúde mostraram que entre 2001 e 2008 houve 601 casos notificados no Brasil, com uma taxa de letalidade de 24,8%.

Recentemente, nos meses de setembro e outubro de 2016, a mídia divulgou a suspeita de alguns casos de febre maculosa em Taubaté, SP, e em Belo Horizonte, MG. Outros casos também foram notificados em Itaipava e em Volta Redonda, no Rio de Janeiro.

A doença tem um pico de incidência no mês de outubro, momento em que ocorre o nascimento de diversas ninfas, já infectadas.

É sempre válido ressaltar que esta é uma patologia de NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA!

Manifestações Clínicas:

Após um período de incubação que varia de dois a 14 dias, sintomas inespecíficos como febre, mialgia e cefaleia ocorrem. Ocasionalmente, conjuntivite petequial pode ser observada. Crianças podem queixar-se de dor abdominal intensa, o que pode confundir com gastroenterites ou abdome agudo. Geralmente essa paucidade inicial de sintomas atrasa o diagnóstico. A epidemiologia, nestes casos, é fundamental.

Nem sempre haverá na história do paciente o relato de picada pelo carrapato! Isso porque o mesmo pode não sentir (lembrar que a picada de ninfas pode ser indolor) e até não notar o local de inoculação (couro cabeludo, pele mais escura). Menos de um terço apresentam lesão de inoculação. Portanto, o diagnóstico nunca deverá ser excluído com base nesta informação, principalmente se o paciente reside em área com grande concentração de casos.

Quanto ao exantema, que dá nome a doença, aparece entre o segundo e quinto dias. Inicialmente macular, surge em tornozelos e punhos e progride de forma centrífuga para plantas e palmas e posteriormente, de forma centrípeta, para membros e tronco. Após uma semana, torna-se maculo papular com petéquias centrais. Em casos graves, pode ocorrer necrose de extremidades.

Seria mais fácil identificar a doença com base neste achado tão clássico de exantema. Infelizmente, ele está ausente em até 12% dos pacientes e 50% não o apresentam nas primeiras 72 horas, quando procuram auxílio médico. Então, mais uma vez, não podemos depender da presença do rash para suspeitar do diagnóstico.

Após a instalação desses sintomas inespecíficos, o indivíduo pode desenvolver uma doença que varia de leve a fulminante, que vai depender da virulência da riquetsia que o infectou.

Casos graves:

  • Edema de membros inferiores;
  • Hepatoespenomegalia: pode alcançar níveis alarmantes; houve relatos de rompimento de baço nessas circunstâncias;
  • Acometimento renal: principalmente por insuficiência pré-renal;
  • Manifestações pulmonares: pneumonia intersticial, derrame pleural volumoso;
  • Manifestações hemorrágicas: sangramento muco cutâneo, digestivo e pulmonar.

Manifestações neurológicas estão presentes em até 40% dos casos.  Pode ocorrer meningite, em geral, que apresenta-se com um líquor claro e semelhante ao das meningites virais, com discreta pleocitose linfocítica com proteinorraquia e glicorraquia variáveis.

Em casos mais graves, ocorre encefalite, com aumento da pressão intracraniana e torpor que pode progredir para o coma. Crises convulsivas podem estar presentes.

Diagnóstico:

Após suspeita clínica inicial, existem alguns exames laboratoriais que ajudam na confirmação. No entanto, sempre que houver suspeita, o tratamento deve ser prontamente iniciado, independente do resultado de qualquer exame que será citado a seguir, uma vez que a letalidade desta doença sem o tratamento precoce específico é muito alta.

Reação de imunofluorescência indireta (RIFI):

É o teste padrão-ouro para o diagnóstico das riquetsioses. Possui alta sensibilidade e especificidade. São detectados anticorpos IgG contra as riquetsias, a partir do sétimo dia da doença. É importante notar que os anticorpos IgM são pouco específicos e fazem reação cruzada com diversas outras doenças, como leptospirose e dengue. Portanto, neste teste, devem ser avaliados com cuidado.

Para realiza-lo é necessário coletar amostras pareadas do paciente, uma na fase aguda da doença e outra 14 a 21 dias após a primeira coleta.  O teste é considerado positivo se houver aumento de 4 vezes na titulação de anticorpos. Caso não ocorra, é recomendado coletar uma terceira amostra após 21 dias, pois o uso de antibióticos para o tratamento pode retardar o aumento da titulação.

Veja também: ‘Abordagem ao paciente com febre e mialgia’

Reação de Weil e Felix:

Detecta anticorpos aglutinantes do paciente que reagem com cepas diferentes da bactéria Proteus, que por mimetismo molecular, reagem também com as riquetsias devido uma semelhança antigênica com lipopolissacarídeos de suas membranas.

São detectáveis após 5 a 10 dias do início dos sintomas. É considerado apenas um teste de triagem pois é barato e de fácil realização. Porém possui muitos falsos positivos e se solicitado, seu resultado deve ser avaliado com cautela.

Pesquisa direta da riquetsia:

Realizada apenas em casos graves ou de pacientes que faleceram.

  • Imuno-histoquímica: realizada em amostras de tecido de biópsias de pele ou de fragmentos de órgãos após necropsia; a imuno-histoquímica em lesões vasculíticas de pele é considerada o método mais sensível para a confirmação da febre maculosa na fase inicial da doença.
  • Biologia molecular: realizada por PCR de amostras de sangue, tecidos de necropsia ou biópsia. É um método rápido, porém possui sensibilidade e especificidades muito variáveis.
  • Isolamento: cultura com isolamento da riquetsia, a partir do sangue, órgãos ou biópsia de pele. Somente laboratórios com nível de biossegurança NB3 podem realizar este método.

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Tratamento:

Doxiciclina 100 mg por via oral de 12 em 12 horas por sete dias ou até dois dias após a defervescência.

Para casos graves que necessitem de tratamento intravenoso, é recomendado o uso de cloranfenicol 50-75 mg/kg/dia de 6 em 6 horas; realizar a troca para doxiciclina tão logo o paciente esteja apto a receber o tratamento por via oral.

O prognóstico depende quase exclusivamente do tratamento precoce. Como vimos, os testes diagnósticos mais utilizados são por pesquisa de anticorpos que demoram até sete dias para serem produzidos pelo organismo.

Então, a mensagem mais importante é: SUSPEITOU, TRATOU!!!

Autora:

Referências:

  • Febre maculosa no Brasil: estudo da mortalidade para vigilância epidemiológica; Rachel Paes de Araújo, Marli Brito Moreira de albuqueruqe Navarro, telma Abdalla de oliveira Cardoso; Fundação Oswaldo Cruz, 2015;
  • Rickettsial meningitis, case report; Ines Salva, Rita de Sousa, Catarina Gouveia; 2014
  • Febre maculosa brasileira e outras riquetsioses, guia de vigilância em saúde 2014 págs 445-455;
  • Diagnostic assays for Rickettsiosis infectiveness ( review article) 2010, J.Brites Neto; K. M. Roncato Duarte; Institute of Pasture and Animal Science;
  • A febre maculosa no Brasil; Fernando de Sá Del Fiol, Fábio Miranda Junqueira, Maria Carolina Pereira da Rocha, Maria Inês de Toledo, Silvio Barberato Fillho, 2010.
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