Conheça as bases do tratamento cirúrgico da Doença de Parkinson

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O tratamento cirúrgico para os distúrbios motores da doença de Parkinson é pregresso às medicações hoje existentes, no entanto, eram baseadas em abordagens do sistema nervoso periférico (com rizotomias e simpatectomias) e abordagem ao sistema nervoso central (com corticectomias e secções do pedúnculo cerebral).

Atualmente, além das diversas terapias medicamentosas existentes, as cirurgias se tornaram muito mais precisas e menos lesivas, sendo em quase totalidade realizada por estereotaxia. A abordagem aos distúrbios do movimento se aplica desde a abordagem as distonias ao tratamento da síndrome parkinsoniana (rigidez, bradicinesia, tremor e instabilidade postural por perda dos reflexos posturais) cujo o principal protótipo é a Doença de Parkinson (DP).

Após 1968, com a criação da levodopa, o tratamento cirúrgico passou a ser reservado como adjuvante ao tratamento com fármaco no intuito de controlar os distúrbios motores gerados pelo uso crônico.

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Critérios de indicação da doença de Parkinson

Alguns critérios como idade mínima e máxima, estadiamento e tempo mínimo de doença ainda são controversos, mas a maioria dos serviços assume como critérios os seguintes:

  1. Certeza diagnóstica da doença de Parkinson, preferencialmente com diagnóstico feito por um neurologista com experiencia em distúrbios do movimento.
  2. Resposta inquestionável à levodopa (em pacientes que possuem história compatível de doença de Parkinson), de sintomas assimétricos.
  3. Melhora nos escores motores com o teste de sobrecarga de levodopa.
  4. Grau igual ou menor a 4 na escala de Hoehn e Yahr
  5. Identificar os sintomas motores que podem ser melhorados cirurgicamente.
  6. Identificar os sintomas que mais limitam o paciente.
  7. Investigação e exclusão de lesões prévias no exame de imagem.
  8. Identificar, e caso existam distúrbios psiquiátricos, se esses irão permitir a cooperação para realizar a cirurgia.
  9. Avaliação da função cognitiva com estudos neuropsicológicos.
  10. Ajustar as expectativas e discutir os reais benefícios da cirurgia.

A escolha do alvo terapêutico

Primeiramente, deve se ter em mente que a escolha do alvo deve ser individualizada para cada paciente de acordo com os sintomas predominantes. Porém, os alvos com maiores evidências de resultados são o Globo Pálido Interno (GPI) e o Núcleo Subtalâmico (NST). O grande beneficio do GPI se dá em pacientes que predominam as discinesias e já possuem algum grau de déficit cognitivo, pois ao utilizar o NST poderia piorar a fluência verbal.

A escolha do NST é bem utilizada quando se objetiva a melhora dos sintomas cardinais e agrega o beneficio de gerar maior vida útil da bateria, pois os parâmetros utilizados são menores comparativamente ao GPi, além de diminuir consideravelmente as doses de levodopa, a qual deve ser diminuída lentamente com risco de indução de depressão com ideação suicida se retirada rapidamente.

O núcleo pedunculopontino (NPP) tem como característica a melhora dos sintomas axiais como a marcha, tendo como possibilidade ser estimulado junto ao NST pra que possa haver melhora tanto nos sintomas axiais e apendiculares respectivamente. No entanto, ainda é considerado por muitos centros como experimental. O Núcleo Ventral Intermediário (VIM) do tálamo foi tido como principal alvo nos casos em que há predomínio de tremor e este se faz de forma incapacitante, porém não há melhora na rigidez.

Hoje sua indicação é restrita a pacientes com DP unilateral, com evolução lenta e tremor intratável. Em pacientes que possuem como principais sintomas o tremor, mas apresentem outros sintomas exuberantes como bradicinesia e rigidez, o NST é o melhor alvo a ser escolhido. Apesar de poder ser utilizada a técnica bilateral, tanto por estimulação cerebral profunda quanto por lesão bilateralmente, ambas as técnicas podem evoluir com alteração de fala e distúrbios cerebelares quando realizado nos dois hemisférios.

Métodos ablativos ou neuromodulação qual escolher?

Não se pode dizer que um método novo é melhor que o anterior, só pelo fato dele ser o com maior tecnologia ou pelo simples fato de ser mais novo. Como tudo na vida, ambos os métodos possuem suas características quando a qualidades e defeitos, e devem ser usados de acordo com a individualizado de cada caso.

Os procedimentos ablativos têm como característica o baixo preço, simplicidade e maior acessibilidade, principalmente em países em desenvolvimento, onde o recurso financeiro no sistema público de saúde é escasso. Os resultados equivalem ao método de estimulação cerebral profunda, cuja desvantagem é a impossibilidade de reverter possíveis déficits causados pela lesão, e a impossibilidade de ser realizado lesão bilateral.

A neuromodulação tem como ponto positivo a possibilidade regular a intensidade e a extensão da área alvo, além de poder ser implantado bilateralmente. Assim como todo sistema eletrônico, o gerador do DBS possui uma vida útil como qualquer marcapasso, necessitando submeter o paciente a uma nova cirurgia a cada troca, além do alto custo ser incomparavelmente maior. Vale ressaltar que, ao se decidir implantar um sistema de DBS, o paciente tem que estar consciente que sempre deverá estar próximo a um centro médico para os devidos ajustes do aparelho.

Como é o procedimento cirúrgico?

A medicação do paciente é suspensa 12h antes da realização da cirurgia. Então é fixado um halo de estereotaxia no paciente sob anestesia local, em que a base deste deve estar localizada no plano orbitomeatal, que na maioria das vezes é paralela à linha intercomissural que liga a comissura anterior (AC) à comissura posterior (PC) e tem com seu ponto médio, o Ponto Médio Comissural (PMC).

Os parafusos devem ser colocados 3 cm acima do rebordo orbitário para evitar artefatos na linha AC-PC. É então realizada uma tomografia computadorizada ou ressonância se o sistema for compatível, com aquisição volumétrica com cortes de 1 mm, para que a imagem possa ser processada e utilizada como plano cartesiano para identificação dos núcleos cerebrais após cruzamento dos dados com auxilio de um software, que combina a tomografia com o halo e uma ressonância prévia nas sequencias ponderadas em T1 com contraste (avaliação dos vasos), T2 e Inversion recever (visualização anatômica nos núcleos).

Localização do Alvo

O alvo estereotáxico pode ser identificado de duas maneiras, de forma direta – olhando anatomicamente o local a ser lesado, ou de forma indireta, ao se calcular as coordenadas anatômicas. O lado a ser operado é o contralateral aos piores sintomas.

Intercomissural

NST: 11-13 mm lateral, 3-4 mm posterior e 4-5 mm inferior ao PMC.
Gpi: 19-21 mm lateral, 2-3 mm anterior e 4-6 mm inferior ao PMC.
VIM:10-12 mm lateral à parede do III ventrículo, no mesmo nível da linha intercomissural e 6 mm anterior à CP.

Os planos cartesianos são baseados em 3 eixos: X (médiolateral), Y (anteroposterior) e Z (superoinferior).

A cirurgia

A cirurgia propriamente dita consiste na introdução do eletrodo para ablação ou estimulação através de um orifício de trepanação, baseados nos parâmetros previamente citados e refinado a localização com a utilização de microrregistro, que capta a despolarização celular dos neurônios, podendo assim auxiliar na confirmação da localização-alvo.

Além da confirmação com o microrregistro, o paciente tem que estar acordado e cooperativo para que execute as funções e movimentos solicitados para que se possa identificar possíveis complicações, como inadequado posicionamento, cursando com acometimento da capsula interna, se exteriorizando com hemiplegia contralateral.

Complicações

A complicação mais frequente é o sangramento cerebral profundo, que geralmente é pequeno e assintomático. Esta complicação apresenta uma incidência de 1% dos casos. Outra complicação, porém mais associada ao implante de DBS, é o risco de infecção, que varia de 1,5 a 22%, sendo necessária na maioria das vezes a retirada do sistema acometido. Em pacientes submetidos a implante de eletrodo possuem uma incidência de 4-5% de complicações com o sistema, como migração ou quebra do cabo.

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Autor:

Referências:

  • SHUKLA, Aparna Wagle & OKUN, Michael Scott. Surgical Treatment of Parkinson’s Disease: Patients, Targets, Devices, and Approaches. Neurotherapeutics, dezembro de 2013. DOI 10.1007/s13311-013-0235-0

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