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Conheça as bases do tratamento cirúrgico da Doença de Parkinson

Tempo de leitura: 5 minutos.

O tratamento cirúrgico para os distúrbios motores da doença de Parkinson é pregresso às medicações hoje existentes, no entanto, eram baseadas em abordagens do sistema nervoso periférico (com rizotomias e simpatectomias) e abordagem ao sistema nervoso central (com corticectomias e secções do pedúnculo cerebral).

Atualmente, além das diversas terapias medicamentosas existentes, as cirurgias se tornaram muito mais precisas e menos lesivas, sendo em quase totalidade realizada por estereotaxia. A abordagem aos distúrbios do movimento se aplica desde a abordagem as distonias ao tratamento da síndrome parkinsoniana (rigidez, bradicinesia, tremor e instabilidade postural por perda dos reflexos posturais) cujo o principal protótipo é a Doença de Parkinson (DP).

Após 1968, com a criação da levodopa, o tratamento cirúrgico passou a ser reservado como adjuvante ao tratamento com fármaco no intuito de controlar os distúrbios motores gerados pelo uso crônico.

Critérios de indicação da doença de Parkinson

Alguns critérios como idade mínima e máxima, estadiamento e tempo mínimo de doença ainda são controversos, mas a maioria dos serviços assume como critérios os seguintes:

  1. Certeza diagnóstica da doença de Parkinson, preferencialmente com diagnóstico feito por um neurologista com experiencia em distúrbios do movimento.
  2. Resposta inquestionável à levodopa (em pacientes que possuem história compatível de doença de Parkinson), de sintomas assimétricos.
  3. Melhora nos escores motores com o teste de sobrecarga de levodopa.
  4. Grau igual ou menor a 4 na escala de Hoehn e Yahr
  5. Identificar os sintomas motores que podem ser melhorados cirurgicamente.
  6. Identificar os sintomas que mais limitam o paciente.
  7. Investigação e exclusão de lesões prévias no exame de imagem.
  8. Identificar, e caso existam distúrbios psiquiátricos, se esses irão permitir a cooperação para realizar a cirurgia.
  9. Avaliação da função cognitiva com estudos neuropsicológicos.
  10. Ajustar as expectativas e discutir os reais benefícios da cirurgia.

A escolha do alvo terapêutico

Primeiramente, deve se ter em mente que a escolha do alvo deve ser individualizada para cada paciente de acordo com os sintomas predominantes. Porém, os alvos com maiores evidências de resultados são o Globo Pálido Interno (GPI) e o Núcleo Subtalâmico (NST). O grande beneficio do GPI se dá em pacientes que predominam as discinesias e já possuem algum grau de déficit cognitivo, pois ao utilizar o NST poderia piorar a fluência verbal.

A escolha do NST é bem utilizada quando se objetiva a melhora dos sintomas cardinais e agrega o beneficio de gerar maior vida útil da bateria, pois os parâmetros utilizados são menores comparativamente ao GPi, além de diminuir consideravelmente as doses de levodopa, a qual deve ser diminuída lentamente com risco de indução de depressão com ideação suicida se retirada rapidamente.

O núcleo pedunculopontino (NPP) tem como característica a melhora dos sintomas axiais como a marcha, tendo como possibilidade ser estimulado junto ao NST pra que possa haver melhora tanto nos sintomas axiais e apendiculares respectivamente. No entanto, ainda é considerado por muitos centros como experimental. O Núcleo Ventral Intermediário (VIM) do tálamo foi tido como principal alvo nos casos em que há predomínio de tremor e este se faz de forma incapacitante, porém não há melhora na rigidez.

Hoje sua indicação é restrita a pacientes com DP unilateral, com evolução lenta e tremor intratável. Em pacientes que possuem como principais sintomas o tremor, mas apresentem outros sintomas exuberantes como bradicinesia e rigidez, o NST é o melhor alvo a ser escolhido. Apesar de poder ser utilizada a técnica bilateral, tanto por estimulação cerebral profunda quanto por lesão bilateralmente, ambas as técnicas podem evoluir com alteração de fala e distúrbios cerebelares quando realizado nos dois hemisférios.

Métodos ablativos ou neuromodulação qual escolher?

Não se pode dizer que um método novo é melhor que o anterior, só pelo fato dele ser o com maior tecnologia ou pelo simples fato de ser mais novo. Como tudo na vida, ambos os métodos possuem suas características quando a qualidades e defeitos, e devem ser usados de acordo com a individualizado de cada caso.

Os procedimentos ablativos têm como característica o baixo preço, simplicidade e maior acessibilidade, principalmente em países em desenvolvimento, onde o recurso financeiro no sistema público de saúde é escasso. Os resultados equivalem ao método de estimulação cerebral profunda, cuja desvantagem é a impossibilidade de reverter possíveis déficits causados pela lesão, e a impossibilidade de ser realizado lesão bilateral.

A neuromodulação tem como ponto positivo a possibilidade regular a intensidade e a extensão da área alvo, além de poder ser implantado bilateralmente. Assim como todo sistema eletrônico, o gerador do DBS possui uma vida útil como qualquer marcapasso, necessitando submeter o paciente a uma nova cirurgia a cada troca, além do alto custo ser incomparavelmente maior. Vale ressaltar que, ao se decidir implantar um sistema de DBS, o paciente tem que estar consciente que sempre deverá estar próximo a um centro médico para os devidos ajustes do aparelho.

Como é o procedimento cirúrgico?

A medicação do paciente é suspensa 12h antes da realização da cirurgia. Então é fixado um halo de estereotaxia no paciente sob anestesia local, em que a base deste deve estar localizada no plano orbitomeatal, que na maioria das vezes é paralela à linha intercomissural que liga a comissura anterior (AC) à comissura posterior (PC) e tem com seu ponto médio, o Ponto Médio Comissural (PMC).

Os parafusos devem ser colocados 3 cm acima do rebordo orbitário para evitar artefatos na linha AC-PC. É então realizada uma tomografia computadorizada ou ressonância se o sistema for compatível, com aquisição volumétrica com cortes de 1 mm, para que a imagem possa ser processada e utilizada como plano cartesiano para identificação dos núcleos cerebrais após cruzamento dos dados com auxilio de um software, que combina a tomografia com o halo e uma ressonância prévia nas sequencias ponderadas em T1 com contraste (avaliação dos vasos), T2 e Inversion recever (visualização anatômica nos núcleos).

Localização do Alvo

O alvo estereotáxico pode ser identificado de duas maneiras, de forma direta – olhando anatomicamente o local a ser lesado, ou de forma indireta, ao se calcular as coordenadas anatômicas. O lado a ser operado é o contralateral aos piores sintomas.

Intercomissural

NST: 11-13 mm lateral, 3-4 mm posterior e 4-5 mm inferior ao PMC.
Gpi: 19-21 mm lateral, 2-3 mm anterior e 4-6 mm inferior ao PMC.
VIM:10-12 mm lateral à parede do III ventrículo, no mesmo nível da linha intercomissural e 6 mm anterior à CP.

Os planos cartesianos são baseados em 3 eixos: X (médiolateral), Y (anteroposterior) e Z (superoinferior).

A cirurgia

A cirurgia propriamente dita consiste na introdução do eletrodo para ablação ou estimulação através de um orifício de trepanação, baseados nos parâmetros previamente citados e refinado a localização com a utilização de microrregistro, que capta a despolarização celular dos neurônios, podendo assim auxiliar na confirmação da localização-alvo.

Além da confirmação com o microrregistro, o paciente tem que estar acordado e cooperativo para que execute as funções e movimentos solicitados para que se possa identificar possíveis complicações, como inadequado posicionamento, cursando com acometimento da capsula interna, se exteriorizando com hemiplegia contralateral.

Complicações

A complicação mais frequente é o sangramento cerebral profundo, que geralmente é pequeno e assintomático. Esta complicação apresenta uma incidência de 1% dos casos. Outra complicação, porém mais associada ao implante de DBS, é o risco de infecção, que varia de 1,5 a 22%, sendo necessária na maioria das vezes a retirada do sistema acometido. Em pacientes submetidos a implante de eletrodo possuem uma incidência de 4-5% de complicações com o sistema, como migração ou quebra do cabo.

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Autor:

Referências:

  • SHUKLA, Aparna Wagle & OKUN, Michael Scott. Surgical Treatment of Parkinson’s Disease: Patients, Targets, Devices, and Approaches. Neurotherapeutics, dezembro de 2013. DOI 10.1007/s13311-013-0235-0

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