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Conheça nova diretriz da ACC para diabetes e risco cardiovascular

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Nas duas últimas décadas, a doença cardiovascular (DC) se manteve liderando as causas de morbidade e mortalidade entre os pacientes com diabetes do tipo 2 (DM2). Apesar de grandes ensaios clínicos terem demonstrado consistentemente uma melhora dos desfechos na microvasculatura com o controle intensivo da glicose versus o conservador, resultados similares para os desfechos da DC ainda não tinham sido demonstrados.

Baseados em extensos registros de segurança e eficácia com relação à redução da glicose, os atuais padrões de cuidados médicos da Associação Americana de Diabetes (ADA) recomenda metformina aliada ao manuseio do estilo de vida como ação de primeira linha para os pacientes com DM2.

Certos inibidores do cotransportador na-glicose (SGLTi) e peptídeos similares ao agonista do receptor 1 do glucagon (GLP-1RA) tem demonstrado reduções significativas no risco de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM).

O controle de fatores de risco compreensivo reduz eventos e melhora a sobrevida em pacientes com DM2. Isso inclui encorajar uma dieta saudável, perda de peso, e assíduo controle da pressão arterial, redução da dislipidemia, e uso de agentes antiplaquetários de acordo com os atuais guidelines de tratamento.

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O foco desse esforço apenas se aplica aos pacientes com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica clinicamente evidente (DCVA). O comitê escritor endossa o guideline do ACC/AHA de 2013 sobre o tratamento do colesterol sanguíneo para reduzir o risco cardiovascular aterosclerótico em adultos, os Padrões de Cuidado da ADA e o guideline do ACC/AHA de 2013 para o manuseio da insuficiência cardíaca (IC) e o consenso de experts sobre tomada de decisão na otimização do tratamento da insuficiência cardíaca. Apesar de algumas relevantes partes desse documento poderem ser dirigidas ao paciente internado agudo, o foco primário é o manuseio do paciente de ambulatório.

Grandes, randomizados e controlados ensaios clínicos em pacientes com DM2 dos quais a maioria com estabelecida DCVA, têm demonstrado que duas drogas da classe SGLTi, empaglifozina e canaglifozina reduzem ECAM e hospitalização por IC. O Empaglifozin Cardiovascular Outcome Event Trial in T2D Patients- Remove Excess Glucose (EMPAREG OUTCOME) e o Programa Canaglifozin Assessment Study (CANVAS ) que engloba os ensaios CANVAS E CANVAS-R têm demonstrado reduções significativas no ECAM de pacientes randomizados para recebe SGLTi comparados com placebo.

Paciente randomizados para empaglifozina experimentaram uma redução do risco relativo de 14% em um desfecho primário composto de morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio (IAM), ou acidente vascular cerebral -AVC – (razão do risco = 0,86; IC = 95% ) comparados ao placebo. Essa redução no desfecho primário, bem como a observada redução de 32% na mortalidade por qualquer causa foram devidas predominantemente por uma redução de 38% na morte cardiovascular.

Os efeitos da empaglifozina no IM fatal ou não-fatal foram mais modestos e houve uma sugestão de aumento de risco de AVC fatal e não-fatal. Ressaltamos um desfecho secundário de redução da hospitalização por IC de 35%. Digno de nota, a empaglifozina é o único SGLTi especificamente aprovado pela US Food And Drug Administration (FDA) para reduzir o risco de morte cardiovascular em adultos com DM2 e DCVA estabelecida.

No estudo EMPA-REG OUTCOME, empaglifozina diminuiu a progressão de doença renal, reduzindo a incidência ou piora de nefropatia. Nos ensaios CANVAS e CANVAS-R, a progressão de albuminúria ocorreu menos frequentemente e sua regressão mais frequentemente entre os que tomaram canaglifozina do que nos que tomaram placebo. Um desfecho composto renal no CANVAS de taxa de filtração glomerular estimada, terapia de transplante renal, ou morte renal foi melhorado em 40% naqueles com terapia ativa.

Digno de nota, liraglutida é o único GLP-1RA aprovado pelo FDA para reduzir o risco de ECAM em adultos com DM2 e DCVA estabelecida. GLP-1RA tem demonstrado queda da pressão arterial sistólica de 1-6mmHg e redução da LDL colesterol acima de 16%.

Entre os SGLTi, a empaglifozina é atualmente o agente preferido. Entre os GLP-1RA com benefício cardiovascular demonstrado, os dados mais convincentes para benefício cardiovascular são os da liraglutida. DURATION-8 demonstrou maiores reduções na pressão arterial e peso corporal em pacientes randomizados para a combinação exenatida e dapaglifozina. Parece razoável o uso de ambos SGLTi e GLP-1RA concomitantemente com benefício cardiovascular demonstrado se clinicamente indicado, mesmo que a combinação ainda não tenha sido estudada para redução do risco cardiovascular.

Em grandes, bem conduzidos, randomizados ensaios clínicos, medicações específicas dessas duas classes tem provado reduzir taxas de IM, AVC, e morte cardiovascular, e, no caso dos SGLTi , reduzir hospitalizações por IC, em pacientes com DM2 (a maioria com DCVA estabelecida). Esses benefícios parecem ser independentes de seus efeitos na hemoglobina glicada (A1C ).

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Referências:

  • 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Novel Therapies for Cardiovascular Risk Reduction in Patients With Type 2 Diabetes and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Sandeep R. Das, Brendan M. Everett, Kim K. Birtcher, Jenifer M. Brown, William T. Cefalu, James L. Januzzi, Rita Rastogi Kalyani, MikhailKosiborod, Melissa L. Magwire, Pamela B. Morris, Laurence S. Sperling. Journal of the American College of Cardiology Dec 2018, 72 (24) 3200-3223; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.09.020

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