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Médico anotando em prontuário de paciente que recebeu cuidados paliativos no coronavírus

Coronavírus: qual o papel dos cuidados paliativos em crises humanitárias? [podcast]

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O podcast de hoje é um programa que inicia a discussão de cuidados paliativos durante a pandemia do novo coronavírus. Nele, a médica paliativista Carolina Neiva fala da importância de pensar no cuidado para o paciente neste momento, usando estratégias comuns em Cuidados Paliativos para diminuir o sofrimento de cada pessoa. Carolina fala onde e como podem ser usados opioides e benzodiazepínicos para aliviar sintomas comuns da Covid-19, como a dispneia.

Na próxima semana, um programa especial sobre cuidados paliativos e coronavírus vai trazer entrevistados importantes na área. Fique ligado!

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Leia abaixo a transcrição deste podcast

Oi, gente. O meu nome é Carolina Neiva. Eu sou conteudista de cuidado paliativo aqui da PEBMED, sou médica com área de atuação em cuidado paliativo pelo Instituto Paliar, residência em medicina paliativa pelo Hospital do Servidor Público Estadual. Atualmente, mestrando em cuidado paliativo pela Universidade de Lisboa. Uma das coordenadoras pedagógicas da especialização em cuidado paliativo do Instituto Paliar. Hoje, eu queria trazer uma reflexão para vocês, profissionais de saúde, colegas, sobre o que temos feito para esses pacientes, para essas famílias desses pacientes nesse contexto da pandemia e de crise humanitária pela Covid-19.

Cuidados paliativos na Covid-19

Eu tenho recebido muito e acredito que todo mundo tenha recebido muitas as atualizações em relação a Covid-19, opções de tratamento. Nós ouvimos hidróxidocloroquina, ouve vitamina D, zinco, enfim, ivermectina. Nós recebemos muitas atualizações diariamente, muitas publicações, muitos posicionamentos de especialistas na área. E eu pouco tenho visto abordagem, enfim, publicações acerca de como essas pessoas têm os seus sofrimentos aliviados, porque diante de uma crise humanitária, o imperativo não é só salvar vidas, porque nós sabemos que nós não vamos salvar a vida de todos.

Dentro de um contexto de uma crise humanitária em que é afetado todas as dimensões do ser humano, nós temos todas as dimensões afetadas e agravadas pelo isolamento social, nós sabemos que não vamos salvar todo mundo, porque não temos cura para essa doença. É uma doença aguda e com alta mortalidade nos grupos de riscos. Diante dos recursos que temos, diante disso tudo, nós sabemos que não vamos salvar todo mundo e se formos com esse imperativo de salvar todo mundo, vamos incorrer sérias consequências, porque as pessoas que morrerem, que não forem salvas, vão morrer em grande sofrimento.

Alívio do sofrimento

Então, imperativo, nesse contexto, é de alívio de sofrimento. E pouco tenho visto sobre isso, principalmente no sentido de controle de sintoma. Muito tem se falado sobre a intubação, sobre o uso de oxigênio, pouco tem se falado sobre que nós já temos de publicação, enfim, sobre o manejo de dispneia, por exemplo. Os maiores sintomas que um paciente vai apresentar: febre, falta de ar, mialgia, tosse, são os sintomas mais comuns. Alguns pacientes podem ter outros sintomas consequentes a esses sintomas, ou porque estão na fase final de vida, podem trazer outros sintomas como: delirium, secreção respiratória, enfim, ele pode trazer outros sintomas juntos. Mas os sintomas mais prevalentes vão ser esses que eu já falei: falta de ar, tosse, mialgia, febre, são os mais comuns.

Então, me preocupa muito o quanto que a saúde, o quanto que a medicina ainda está voltada para doença e não para o paciente. Então, o nosso cuidado permanece ainda centrado na cura, na doença. Mas quem é essa pessoa que está sofrendo? O que essa doença está trazendo de consequência para essa pessoa? Assusta-me muito saber, quando nós ouvimos os números e ver esses pacientes, o quanto de sofrimento que essas pessoas carregam e podem sofrer.

Não só os pacientes, mas os seus familiares. Porque o imperatismo do isolamento social, o isolamento físico em relação ao contato, traz um sofrimento maior. São pessoas, às vezes, que vão para as unidades de terapia intensiva, antes dessa pessoa fazer a admissão nesses lugares, é o último momento que as famílias estão vendo essas pessoas. Não conseguem se despedir porque não conseguem velar, não conseguem fazer os ritos mortuários por conta dessa situação toda de necessidade de isolamento. Então, nós temos ao agravamento que é o risco maior de luto complicado. Então, temos algumas questões para trabalhar.

Mas o que mais me preocupa o que não se fala sobre alívio, por exemplo, da dispneia. Preocupa-me não saber o que os colegas estão fazendo para alívio da dispneia que não seja oxigênio. Lógico, oxigênio, o paciente vai estar ali saturando, vai para saturação menor do que 93, de acordo com o guia da OMS. Eu vou fazer oxigenação para esse paciente e vou avaliar se ele precisa ou não de uma ventilação mecânica, enfim, se vai ser necessário isso. Mas até para essa tomada de decisão quanto ao benefício de medidas avançadas como a intubação, é importante pensarmos em que é esse paciente.

Precisamos integrar todas essas ferramentas do cuidado paliativo para esse momento atual, porque o cuidado paliativo não é sinônimo de cuidado de final de vida. Eu e todos os paliativistas procuramos defender isso, que essa é a realidade. Se formos utilizar a bibliografia que nós temos atualmente no contexto de crise humanitária, existe o manual da OMS, lançado em 2018, que fala sobre a integração do cuidado paliativo dentro da crise humanitária. Ele nasceu de uma necessidade, de uma percepção absurda na epidemia que aconteceu na África, em 2014 de ebola. Eles perceberam o quanto que fez falta o cuidado paliativo naquela assistência e o quanto que o cuidado paliativo é uma abordagem que cabe em todos os momentos desse paciente. Não só do paciente, mas como da família, em todos os momentos de uma pandemia, de uma crise humanitária como a que nós estamos vivendo. Então, não é sinônimo de cuidado de final de vida.

O cuidado paliativo vai auxiliar nesse processo de tomada de decisão do plano de cuidado mais adequado para esse paciente, se ele vai, realmente, se beneficiar da medida avançada ou não, se esse paciente é um paciente que tem já uma funcionalidade, que nós chamamos de PPS – Palliative Performance Scale – esse paciente tem uma funcionalidade que já é muito acamado, já tem uma doença progressiva avançada, que não tem tratamento modificador que cure, enfim, se é um paciente que vem de um processo de final de vida. Nós temos que selecionar esses pacientes, porque são pacientes em que a intubação vai representar um malefício invés de um benefício.

Quando eu faço um plano de cuidados adequados e proporcionais para esse paciente, eu consigo alocar melhor os poucos recursos que temos aqui no Brasil. Não é questão de “eu vou deixar de prestar uma assistência”, eu vou prestar assistência que esse paciente precisa, e ele tem que ser avaliado de uma maneira individual. Eu tenho que ver aonde é que esse paciente está na curva dessa doença, se o paciente está num momento muito avançado da doença ou não, que tipo de funcionalidade que ele tem, o PPS vai me ajudar nisso, têm algumas ferramentas como o SPICT-BRTM, são ferramentas que nos ajudam a identificar esses pacientes que não vão se beneficiar das medidas avançadas, medidas evasivas.

Uso de opioides no manejo da dispneia

Isso é o começo. Nós conseguirmos fazer essa deliberação, porque isso daí demanda todos esses instrumentos e o conhecimento da bioética. Eu preciso pensar nisso tudo e pesar no que é melhor. Mas, independente disso, o imperativo aqui é alívio de sofrimento. Esse paciente pode chegar com falta de ar, e o que eu vou fazer para isso além de oxigênio? Por que as pessoas não têm falado sobre o uso de opioide para alívio de falta de ar, de dispneia? Isso me dá uma preocupação, me trouxe uma inquietude. Por que não? É por que não está publicado exatamente para Covid?

Porque, na verdade, é um alívio da dispneia, de um sintoma que é secundário de uma doença. E o manejo da dispneia já têm muitos artigos que validam o uso de opioide para isso. Têm muito colegas que estão usando, principalmente, pacientes também extubados. Têm os pacientes que não são candidatos a intubação, têm muita gente usando, têm gente usando com pacientes que acabam sendo extubados, mas também tem sido muito bom, porque aumenta a complacência pulmonar. Então, por que essas pessoas não falam sobre isso? Por que os papers não falam sobre isso? Por que ainda existe o tabu, ainda existe o preconceito que a morfina é para quem está morrendo? Por que não usar?

O que vem à minha cabeça e o que hoje eu queria trazer de reflexão é essa. Por que não usar o opioide? O que te impede de usar o opioide para aliviar uma dispneia moderada, grave? Porque dispneia é uma sensação subjetiva do paciente. Não só a saturação que vai medir, não é só a frequência respiratória que vai medir, porque esses são dados objetivos que nós temos. A dispneia, assim como a dor, é subjetiva. Então, por que não tratar se eu tenho a medicação para isso?

E não digo a questão da morfina aqui, eu estou dizendo baixas doses de morfina. Nós não estamos tratando da dor, estamos tratando aqui da dispneia. Eu estou falando de 2 mg de morfina em bolus, ou seja, não diluídas e via subcutânea para pacientes adultos, enfim, para pacientes que são mais caquéticos, ou pacientes de muito baixo peso, nefropatas, grandes hepatopatas. Eu já posso fazer um ajuste de dose para 1 mg. O que é isso? Eu estou falando de 0,2 ml da ampola de 10 mg/ml e 0,1 ml da ampola de 10 mg/ml. É disso que eu falando. Em bolus, sem diluição, via subcutânea. Eu posso usá-lo até para maior segurança, eu posso colocar essa quantidade dentro de uma seringa de insulina, é até mais confortável para o paciente. Eu posso fazer isso dentro de hospital de campanha, dentro de departamento de emergência.

Por que nós não fazemos isso? Dou intervalo de 15 minutos para avaliar esse paciente, ver como ele ficou, eu posso repetir a dose e ver como ele fica. “Ah, não respondeu a morfina, ainda está cansado, ainda está com falta de ar.” Por que não fazer benzodiazepínico? O benzodiazepínico que nós temos aqui para formulação parenteral mais indicado dentro do cuidado paliativo é o midazolam, porque fora do Brasil, nós temos outras apresentações que não tem aqui, que é o lorazepam. Por que não fazer midazolam? Na verdade, eu não vou querer sedar o paciente. Na verdade, eu estou pensando no próprio círculo vicioso que fica, porque a dispneia incita uma ansiedade.

O paciente com falta de ar, ele tem ansiedade junto, e a ansiedade alimenta também a falta de ar. Entendendo esse círculo que tem na gênese da falta de ar. Então, por que não fazer midazolam e dar uma baixa dose? Estou falando sobre 2,5 mg, é o que o PCF, é o que o Oxford, as referências bibliográficas dentro do cuidado paliativo e dentro dos artigos tem falado. Nós utilizamos, inclusive, esse tipo de manejo para pacientes que têm DPOC avançado. É, importante nós pensarmos nisso. Dois vírgula cinco miligramas correspondem a 0,5 ml da ampola que eu tenho 15 mg em 3 ml, ou seja, 5 mg por ml. Eu estou falando de 0,5 ml dessa ampola que é igual a 2,5 mg. Eu faço em bolus subcutâneo. Observa esse paciente ver como ele fica. Em vinte minutos melhorou ou não melhorou. Se não melhorou, eu posso repetir esse bolus. Eu tenho certeza de que esse paciente vai ficar melhor.

Pensando em intervalo, que nós da farmacocinética, tanto da morfina quanto do midazolam, eu posso colocar isso dentro de um soro, um soro fisiológico de 100 ml e eu ponho uma ampola de morfina de 10 mg, e ponho 2 ml dessa ampola de midazolam que também é 10 mg e deixo correr ou em bomba infusora ou na gravitação a 4,2 ml por hora. Eu não necessito que a enfermagem fique o tempo inteiro administrando de quatro em quatro horas a morfina, eu não preciso que ela fique entrando e saindo desse lugar que esse paciente está em precaução respiratória. Eu vou deixar só os resgates que é importante, o resgate da morfina é nessa dose que estávamos falando, 2 a 1 mg até seis vezes ao dia, eu não preciso esperar quatro horas para poder fazer o resgate desse paciente, pode ser feito até seis vezes ao dia, sem nenhum problema. Lembrando que a morfina não tem dose certa, mas que nós precisamos começar com baixas doses e ir intitulando aos poucos para evitar intoxicação.

E nesse sentido, eu quero abrir um mega parênteses aqui para falar sobre o uso da bomba de morfina centesimal, que é aquela de 1 mg por ml de morfina. E desencorajar isso, e dizer que é uma prática que não é escopo do cuidado paliativo, isso daí não faz parte do cuidado paliativo. Essa bomba de morfina 1 mg por ml. Porque nós não trabalhamos com essa coisa de vazão. Na verdade, o que importa aqui é a dose total. E se nós fizermos uma reflexão dentro da crise humanitária, eu vou gastar insumo, ou seja, são 10 ampolas para fazer uma bomba dessa. Eu vou gastar mais ampola do que o necessário. E se você começa por 1 mg por ml, estou começando com 24 mg/dia de morfina. E na verdade, nós estávamos falando para começar com 10 mg, ou seja, eu estou começando com o dobro, o risco de intoxicação vai ser maior. E cada vez que eu aumento a vazão ali, eu vou aumentar o total de morfina que vou usar, se eu ponho para 2 ml, ele pula para 48. Esse paciente corre um sério risco de intoxicar e por isso que não é indicado.

Se você faz isso, por favor, o dia de mudar é hoje. Porque é mais econômico, é mais seguro, nós calcularmos a dose total do dia e colocar no soro. Baseia-se pelos resgates que esse paciente fez, por exemplo, ele fez cinco resgates, eu aumento, e no dia seguinte vai para 20 mg. Acabamos subindo nesse sentido, mais ou menos, um pouco de 10 em 10 mg/dia, se necessário, se esse paciente está fazendo o resgate. Então, é devagar e é por isso que dá certo.

Talvez, as pessoas pensam muito na questão da morfina, da bomba de morfina, da bomba de final de vida porque realmente o paciente intoxica e morre. Com essa bomba de morfina de 1 mg por ml, esse paciente pode morrer. Isso daí é sério. O que nós estamos falando, porque isso daí é imperícia, é imprudência, nós não podemos incorrer nesse erro. Eutanásia é proibido no Brasil. Esse não é o objetivo do cuidado paliativo. O objetivo aqui é o alívio do sofrimento. Então, fechou o parêntese.

A ideia aqui é: por que não usar o opioide para isso? Por que não usar o midazolam? “Ah, porque midazolam é sedativo.” Ok, eu uso midazolam para sedação paliativa. Mas a dose que eu estou usando aqui de midazolam, vamos usar a equivalência nos benzodiazepínicos. Quinze miligramas de midazolam equivale a 10 mg de diazepam e equivale também a 2 mg de clonazepam. Dois miligramas de rivotril é igual a 15 de midazolam, gente. Eu não estou sedando este paciente. Porque você está deixando 10 mg/dia e você está fazendo o resgate de 2,5 mg. Esse paciente não está sendo sedado. Aqui, o objetivo é ele ser um ansiolítico. É ele reduzir esse quadro de ansiedade. E é muito efetivo. Quem trabalha na prática, como eu, sabe o quanto que faz diferença você fazer um pouco de opioide e um pouco de benzodiazepínico para controle de falta de ar. Se essa falta de ar, digo o benzodiazepínico, ou se essa falta de ar tem componente ansiogênico. O que é muito comum. Então, por que não?

Take-home message

A minha pergunta de hoje é: por que não se fala sobre isso? A minha maior preocupação quando eu vejo que morreram mais 100 pessoas ontem, mais mil poucas pessoas lá em Nova York, é como que essas pessoas morreram? Como que foram essas mortes? Essas pessoas morreram em grande sofrimento? Porque não se fala sobre isso. O que falamos muito é das coisas modificadoras e eu acho que o tratamento modificador precisa ser efeito. Se o paciente tem indicação, se ele tem esse quadro, ele vai tomar as medicações que são necessárias. Mas, ao mesmo tempo, é um dever nosso aliviar o sofrimento. São situações que são juntas, são tratamentos conjuntos, integrados, o cuidado paliativo está integrado. Não é uma coisa ou outra. A coisa não é dicotômica, a coisa é integrada, o tratamento, o plano de cuidados é integrado. Então, ao mesmo tempo, em que eu estou fazendo antibiótico, que eu estou fazendo antiviral, eu estou fazendo medicação para aliviar o sofrimento do paciente, para aliviar a falta de ar, para aliviar a tosse, para aliviar a febre. Eu vou fazer. Porque não adianta o tamiflu, o antibiótico que você estiver usando, a hidroxicloroquina não vai tratar da falta de ar desse paciente, nós precisamos ter muita consciência disso.

Eu trago essa reflexão. Penso também o quanto que nós precisamos pensar nisso tudo e começar a utilizar, a falar sobre isso. É um pouco disso, é um pouco de angústia de como está sendo a morte desses pacientes, como está sendo para esses pacientes que estão saindo da extubação. Eu tenho colegas que estão doentes, que estão com falta de ar e o tratamento que está sendo dado é oxigênio. E aí? Por que essa morfinofobia? Por que essa opioidefobia?

Eu acredito que tem muito de uma cultura e pouco de estudo. Porque se nós nos apropriarmos da farmacocinética, se nós nos apropriarmos das evidências científicas que temos sobre o uso de opioide, sobre uso de benzodiazepínico como adjuvante no controle de falta de ar, nós teremos mais segurança para prescrever e teremos mais tranquilidade em passar isso para família e conversar sobre o nosso plano de cuidados. Então é um compromisso ético nosso com o alívio do sofrimento.

Eu quero deixar essa discussão aqui para vocês. O que vocês têm feito para aliviar o sofrimento dessas pessoas? E das famílias dessas pessoas? Nós não podemos esquecer. Essas famílias estão distanciadas, não estão participando diariamente da vida desse paciente mais, estão desestruturadas, com certeza isso desestrutura toda a dinâmica dessa família de não estar próximo. Muitas fantasias, muitas angústias vêm junto.

É papel nosso, como profissional de saúde, de estar acolhendo todos esses medos que são válidos, que são razoáveis, acolher todas essas outras emoções que podem vir como sensação de impotência, sensação de irritação, de raiva, com certeza, vem muito disso. E saber que não é com conosco, independente se é a família que está falando com você, se é um colega seu que está sofrendo, se está irritado, não é com conosco, é com a situação em si, com o contexto todo que estamos vivendo, que não tem sido fácil para todo mundo. Se nós, simplesmente, conseguirmos enxergar desse jeito que não é com gente e podermos acolher e validar – validar é: eu não imagino o quanto está difícil ou imagino o quanto está difícil para você – essa coisa de você acolher e validar o sofrimento dessas pessoas já é um grande passo.

Além disso, tentar facilitar essa comunicação. Temos videoconferências, temos os Hangouts, enfim, o aplicativo que você quer ou você vá usar para facilitar essa comunicação. É possível, sim, acolhermos sem tocar, é possível. É possível estabelecer uma comunicação empática por telefone, que seja. Eu preciso me apropriar desse paciente, eu preciso saber quem ele é. Quais são os valores? Qual é a biografia desse paciente? Onde que ele está? Como é que ele está clinicamente? Como é que ele está evoluindo? E ter um plano de cuidados adequado e partilhar isso com a família. A comunicação é uma parte do tratamento, é terapêutica.

Então, fica aqui a minha reflexão. Eu espero que vocês possam trazer isso para o dia a dia de vocês, enfim, junto com a chefia de vocês, entre vocês. Enfim, pelo menos, o que eu faço, o que os meus colegas têm feito, tem tido muito bom impacto, e os pacientes têm ganho dignidade e qualidade de vida nesse contexto da Covid.

Eu quero muito agradecer a oportunidade a PEBMED de estar aqui fazendo esse podcast, e fazer um pouco da propaganda do meu coletivo “Eu serei uma janela na sua casa”, que nós temos um grupo de matriciamento no Telegram. Se você se interessar, precisar de alguma ajuda nesse sentido, qualquer dúvida de cuidados paliativos, enfim, para manejar esses paciente é só entrar lá no grupo que se chama: “Cuidados Paliativos – Covid-19”; e tem o chatzinho que nós usamos que é o: “Matriciamento CP – Covid-19”. Muito obrigada, PEBMED. Eu espero que vocês reflitam. Obrigada.

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