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Corticoide e fludrocortisona no choque séptico: existem benefícios?

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Recentemente, postamos em nosso portal um texto baseado em um artigo New England Journal of Medicine sobre um estudo que não demonstrou redução de mortalidade com uso do corticoide na sepse. Porém, na Medicina, as informações se atualizam a todo instante e aqui estamos nós com novidades sobre o assunto. O artigo da vez também foi publicado no NEJM e tem como objetivo analisar o uso de hidrocortisona com fludrocortisona no choque séptico.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo multicêntrico randomizado, duplo-cego, em que avaliaram o efeito das terapias com hidrocortisona com fludrocortisona, ou com drotrecogin alfa ativada, a combinação das três drogas ou seus respectivos placebos. O desfecho primário foi a mortalidade por 90 dias por todas as causas. Os desfechos secundários incluíram  número de dias vivos e livres de vasopressores, ventilação mecânica ou falência de órgãos.

Durante o estudo, a drotrecogin alfa ativada, que é um fármaco utilizado como fibrinolítico inibindo o inativador do plasminogênio com ação anti-inflamatória, foi retirada do mercado. Porém, o ensaio continuou com um design paralelo de dois grupos. A análise comparou pacientes que receberam hidrocortisona mais fludrocortisona com aqueles que não o fizeram (grupo placebo).

bolus

Hidrocortisona + fludrocortisona no choque séptico

Entre os 1.241 pacientes incluídos no estudo, a mortalidade em 90 dias foi de 43,0% (264 de 614 pacientes) no grupo hidrocortisona mais fludrocortisona e 49,1% (308 de 627 pacientes) no grupo placebo (P = 0,03). O risco relativo de morte no grupo hidrocortisona-fludrocortisona foi de 0,88 (intervalo de confiança de 95%, 0,78 a 0,99).

O número de dias livres de vasopressores até o dia 28 foi significativamente maior no grupo hidrocortisona mais fludrocortisona do que no grupo placebo (17 vs. 15 dias, P <0,001), assim como o número de dias livres de falência de órgãos (14 vs. 12 dias, P = 0,003). O número de dias sem ventilador foi semelhante nos dois grupos (11 dias em o grupo hidrocortisona mais fludrocortisona e 10 no grupo placebo, P = 0,07).

A taxa de eventos adversos graves não diferiu significativamente entre os dois grupos, mas hiperglicemia foi mais comum no grupo hidrocortisona mais fludrocortisona.

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Como os corticoides e a fludrocortisona agem no contexto da sepse?

Os mecanismos pelos quais os corticosteroides podem afetar favoravelmente o desfecho de pacientes com choque séptico foram detalhados recentemente. Destaca-se que os corticosteroides melhoram a função cardiovascular restaurando o volume de sangue efetivo, por meio do aumento da atividade mineralocorticoide e pelo aumento da resistência vascular sistêmica, um efeito que está em parte relacionado aos receptores de glicocorticoide endoteliais.

Isso pode explicar porque no estudo havia menos necessidade de vasopressores com hidrocortisona mais fludrocortisona do que com placebo. Os corticosteroides atenuam a inflamação em vários órgãos em animais e humanos com sepse, um efeito parcialmente relacionado à inibição de fator κB (NF-κB), justificando porque, no ensaio, a terapia hidrocortisona-fludrocortisona acelerou a resolução de falência de órgãos em adultos com choque séptico.

O raciocínio para adicionar tratamento com fludrocortisona, um mineralocorticoide,  é que um estudo experimental de sepse mostrou regulação negativa mediada por NF-κB de receptores de mineralocorticoides. O tratamento com aldosterona, um agonista do receptor mineralocorticoide, restaurou a expressão de α1-adrenoceptor, melhorando a resposta contrátil à fenilefrina e aumentando a sobrevivência em camundongos com choque endotóxico. Em um recente estudo farmacocinético envolvendo adultos com choque séptico, administração enteral de 50 μg de fludrocortisona resultou em concentrações plasmáticas do fármaco que exerceu efeitos mineralocorticoide significativos, com alguma variabilidade interindividual.

CONCLUSÃO

Este novo artigo do NEJM concluiu que o tratamento de sete dias com bolus intravenoso de 50mg de hidrocortisona a cada 6 horas e uma dose diária de 50 μg fludrocortisona oral resultou em menor mortalidade no dia 90 do que placebo entre adultos com choque séptico. Este resultado é bastante diferente do encontrado no estudo que citamos anteriormente, que não mostrou redução de mortalidade com o uso de corticoide. Observa-se que a fludrocortisona surgiu como diferencial entre os dois ensaios. Aguardamos novos estudos para esclarecer as controvérsias do assunto e  direcionar novas diretrizes de tratamento da sepse.

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Autora:

Referências:

  • Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. Djillali Annane, M.D., Ph.D., Alain Renault, M.Sc., Christian Brun-Buisson, M.D., Bruno Megarbane, M.D., Jean-Pierre Quenot, M.D., Shidasp Siami, M.D., Alain Cariou, M.D., Xavier Forceville, M.D., Ph.D., Carole Schwebel, M.D., Claude Martin, M.D., Jean-François Timsit, M.D., Benoît Misset, M.D.,  March 1, 2018 N Engl J Med 2018; 378:809-818 DOI: 10.1056/NEJMoa1705716
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Um comentário

  1. Falando sobre uso de corticoides no choque septico, observo que o uso desses medicamentos em processos infecciosos comuns, como as IVAS parece estar se tornando rotineiro, por isso pesquizei e nada encontrei,pelo contrario, só achei recriminações; alguem conhece algum trabalho?

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