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Covid-19: Confira as atualizações do guideline do National Institute of Health (NIH)

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À medida que os resultados de grandes ensaios clínicos, revisões sistemáticas e outros estudos vão sendo publicados, o conhecimento em relação às melhores práticas para os casos de Covid-19 vai crescendo e se modificando.

Recentemente, o National Institute of Health (NIH) atualizou suas recomendações para o tratamento de infecção por SARS-CoV-2. A seguir, comentamos as principais modificações do guideline.

Manejo terapêutico de pneumonia por Covid-19

Essa sessão apresenta as recomendações do painel de especialistas para o tratamento de pacientes com Covid-19 de acordo com o grau de gravidade do quadro clínico.

Para pacientes ambulatoriais ou que permanecem em ar ambiente, não há recomendação para uso de nenhuma terapia antiviral e nem imunomoduladora por julgar que não há evidências o suficiente no momento que permitam fazer recomendações contra ou a favor do uso desse tipo de terapia. Em relação ao uso de corticoides, o painel recomenda contra o uso de dexametasona, baseado nos resultados do estudo RECOVERY, que não mostraram benefício nessa população.

Já em pacientes hospitalizados com necessidade de oxigênio suplementar, mas que não necessitem de dispositivo de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação mecânica ou ECMO, a recomendação é preferencialmente pelo uso de remdesivir por cinco dias ou, nos casos em que não houver melhora clínica significativa, por até dez dias. Essa recomendação se apoia nos resultados finais do Adaptive Covid-19 Treatment Trial (ACTT-1), um ensaio clínico randomizado multicêntrico internacional que comparou o uso de remdesivir vs. placebo em pacientes hospitalizados com Covid-19.

O ACTT-1 encontrou menor tempo para recuperação e menor mortalidade em um subgrupo de pacientes que usou o antiviral. De forma semelhante, há recomendação para o uso de monoterapia com dexametasona nesses pacientes se remdesivir não estiver disponível.

Para os que necessitam de oxigênio com alto fluxo ou VNI, a recomendação é preferencialmente pela combinação de remdesivir e dexametasona, apesar do nível de evidência ser maior para o uso de dexametasona em monoterapia. Para os pacientes que evoluem com necessidade de VM ou ECMO, a primeira opção de tratamento é dexametasona.

Recomendações adicionais incluem:

  • Embora a combinação não tenha sido avaliada em ensaios clínicos, os autores consideram que há racional teórico para adicionar dexametasona ao tratamento dos pacientes em uso de remdesivir e em que não haja melhora clínica;
  • Se dexametasona não estiver disponível, alternativas como prednisona, metilprednisolona ou hidrocortisona em doses equivalentes podem ser utilizadas.

Leia também: Podemos utilizar ECMO em pacientes hospitalizados com Covid-19?

As novas recomendações estão resumidas na tabela abaixo:

Gravidade Recomendações do painel
Não hospitalizado ou hospitalizado sem necessidade de oxigênio suplementar Sem terapia antiviral ou imunomoduladora específica

O painel recomenda contra o uso de dexametasona (AI)

Hospitalizado com necessidade de oxigênio suplementar Remdesivir 200 mg, IV, no D1, seguidos de 100 mg, IV, por 4 dias ou até alta hospitalar (AI)

OU

Remdesivir + dexametasona 6 mg, IV ou VO, por 10 dias ou até alta hospitalar (BIII)

Hospitalizado com necessidade de oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva Dexametasona + remdesivir (AIII)

OU

Dexametasona 6mg, IV ou VO, por 10 dias ou até alta hospitalar (AI)

Hospitalizado com necessidade de ventilação mecânica invasiva ou ECMO Dexametasona 6mg, IV ou VO, por 10 dias ou até alta hospitalar (AI)

OU

Dexametasona + remdesivir nos pacientes que foram intubados recentemente (CIII)

Covid-19 e pessoas vivendo com HIV/AIDS

O novo guideline de Covid-19 aborda especificamente os cuidados para indivíduos com infecção pelo HIV. As estratégias de prevenção, diagnóstico e tratamento são as mesmas para pessoas com ou sem HIV.

Os autores destacam que sorologia não deve ser utilizada como único método para o diagnóstico de infecção aguda pelo SARS-CoV-2 e consideram que os resultados de testes sorológicos devem ser avaliados com cautela, uma vez que reação cruzada com anticorpos anti-HIV já foi relatada.

Ainda em relação aos exames laboratoriais, como linfopenia é um achado comum durante o quadro de Covid-19, os valores de linfócitos T-CD4 coletados durante a doença podem não refletir o real status imunológico do paciente.

As evidências atuais não demonstram diferenças na apresentação de Covid-19 em indivíduos infectados pelo HIV em relação à população geral. Entretanto, naqueles com imunossupressão grave, infecções oportunistas devem fazer parte do diagnóstico diferencial, inclusive com a possibilidade de coinfecção com SARS-CoV-2.

Embora não haja diferenças no tratamento específico para Covid-19, o médico que está na assistência de pacientes que também possuem infecção pelo HIV devem estar atentos para interações medicamentosas e toxicidade entre os medicamentos para Covid-19 e os antirretrovirais e profilaxias. Não são esperadas interações significativas entre antirretrovirais e remdesivir ou dexametasona. Sempre que possível, o tratamento para o HIV deve ser continuado.

Mais da autora: Covid-19 em imunossuprimidos — parte II: como a doença age em indivíduos com HIV?

Manejo de pacientes críticos

Em relação a pacientes críticos com Covid-19, o novo guideline recomenda a aplicação de estratégias de manejo de sedação, visando minimizar períodos de sedação profunda em pacientes com Covid-19. Para isso, sugere-se a aplicação de um bundle, cujos elementos principais são:

  • A: manejo de dor (Assess, prevent and manage pain);
  • B: despertar diário (Both spontaneous awakening and breathing trials);
  • C: analgesia e sedação (Choice of analgesia and sedation);
  • D: delirium (Delirium: assess, prevent and manage);
  • E: exercício e mobilidade precoces (Early mobility and exercise);
  • F: família (Family engagement and empowerment).

Outro destaque é a síndrome pós-cuidados intensivos (PICS): um espectro de disfunções cognitivas, psiquiátricas e/ou físicas que afetam sobreviventes de doenças críticas e que persistem após alta de UTI. Pacientes com essa síndrome podem experimentar, em diferentes níveis, fraqueza muscular, disfunção cognitiva, insônia, transtorno do estresse pós-traumático, depressão e ansiedade.

Ainda não há terapias específicas para PICS induzida por Covid-19, mas os profissionais que assistem esses pacientes devem estar atentos para o desenvolvimento de sintomas e o uso de estratégias para minimizar seu risco, como aplicação do bundle A-F, reabilitação motora, acompanhamento ambulatorial pós-alta, apoio familiar e educação, é incentivado pelo painel.

Sintomas persistentes

Diante das novas evidências, o guideline de Covid-19 do NIH destaca também a possibilidade de sintomas persistentes após recuperação de um quadro agudo. As informações de prevalência, duração, causas e estratégias de manejo para esses sintomas ainda são limitadas.

Veja mais: Primeiro caso de fístula após teste para Covid-19 por swab nasal

Entre os sintomas já descritos como sintomas persistentes, encontram-se fadiga, dor articular, dor torácica, palpitações, dispneia e piora da qualidade de vida. Destaca-se que muitos desses sintomas também estão presentes na síndrome pós-cuidados intensivos.

Cefaleia, alterações visuais, perda auditiva, perda de olfato ou paladar, mobilidade reduzida, dormência de extremidades, tremores, mialgia, perda de memória, comprometimento cognitivo e alterações de humor podem persistir por até três meses após o diagnóstico. Além disso, sintomas neurológicos e psiquiátricos também têm sido relatados, principalmente na população mais jovem.

Outras atualizações

  1. O painel considera que não há dados suficientes até o momento que permitam recomendar contra ou a favor o uso de plasma convalescente para o tratamento de Covid-19.
  2. O painel recomenda contra o uso de células-tronco mesenquimais para o tratamento de Covid-19 fora do contexto de um ensaio clínico.

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