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Covid-19: Síndrome pós-aguda

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A covid-19, relatada desde dezembro de 2019, é uma doença sistêmica e heterogênea, que já fez inúmeras vítimas ao redor do mundo. Além disso, ao longo do tempo, os sobreviventes foram frequentemente observados apresentando sintomas neurológicos, respiratórios ou cardiovasculares persistentes, constituindo o que tem sido chamado de “síndrome pós-aguda da covid-19” ou “Long COVID” que potencialmente dura semanas ou meses. O assunto ganha importância devido ao grande número de casos da doença.

síndrome pós-aguda

Sintomas respiratórios

A persistência de sintomas respiratórios, especialmente dispneia e tosse, além de quatro semanas do início dos sintomas parece ser comum. A dispneia pode estar presente ao longo de doze meses em cinco e até 81% dos pacientes após hospitalização e 14% daqueles não internados, porém não parece ter relação com gravidade do caso. Os mecanismos da dispneia após a covid-19 são multifatoriais, incluindo sequelas parenquimatosas, respiração disfuncional, disfunção cardiovascular e descondicionamento muscular. A tosse é reportada por até 42% dos casos, e os mecanismos propostos foram ativação dos nervos sensoriais vagais, o que leva a um estado de hipersensibilidade à tosse e a eventos neuroinflamatórios no cérebro. Diversos pacientes, mesmo com quadro leve, apresentam um padrão de respiração disfuncional como causa da dispneia, sem alterações orgânicas que justifiquem e que podem estar associados ao trauma psicológico e doenças como depressão e ansiedade.

Sequelas radiológicas

As sequelas radiológicas pós-covid variam muito. A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) representa o exame de referência utilizado para o diagnóstico e classificação dessas sequelas. Três categorias principais de sequelas pós-covid podem ser distinguidas: as chamadas lesões irreversíveis, lesões reversíveis e lesões de evolução indeterminada. A fibrose pulmonar pós-covid é a principal lesão irreversível. Essas lesões estão presentes em 13 a 27% dos pacientes, dependendo da série. Elas são mais facilmente encontradas em pacientes que apresentaram síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e os internados na UTI, com incidência que é potencialmente três vezes maior para pacientes intubados do que para pacientes não intubados. Em termos de lesões potencialmente reversíveis, as principais são as anomalias do tipo opacidade em vidro fosco (OVF), que podem ser encontradas no seguimento de doze meses. Finalmente, lesões com status indeterminado são consideradas como condensações residuais e distúrbios ventilatórios predominantemente na porção subpleural do pulmão.
A embolia pulmonar pode acontecer em até 25% dos casos internados. Os mecanismos de embolia pulmonar em pacientes com covid-19 permanecem um questão de debate, mas pode ser pelo menos parcialmente explicada pela disfunção endotelial pulmonar associada à infecção por SARS-CoV-2.

Sintomas psiquiátricos

Depois dos distúrbios respiratórios, as consequências psiquiátricas são os componentes mais frequentes da síndrome pós-covid. O contexto social e midiático que provoca ansiedade, o medo de uma forma grave da doença, o medo de não poder se beneficiar de cuidados adequados, principalmente na primeiras semanas da pandemia, a falta de tratamento curativo estabelecido, a falta de visitas de familiares para pacientes hospitalizados, danos cerebrais causados pelo próprio vírus e desequilíbrio inflamatório e imunológico favorecem o surgimento de ansiedade ou sintomas depressivos. Insônia, ansiedade e depressão foram relatados por até 54%, 31% e 22% dos casos. Estresse pós traumático foi encontrado em até 14% dos pacientes internados. O sexo feminino está associado a maiores níveis de ansiedade, depressão e os sintomas de estresse pós-traumático. Não houve associação com gravidade da doença.

Alterações cognitivas

Alteração da consciência como sonolência, delírio, encefalomiopatia, meningite, e acidentes vasculares cerebrais foram relatados como manifestações  da “neuro-covid”. A ressonância magnética cerebral foi descrita como anormal em até 56% desses pacientes e uma variedade de lesões, incluindo acidente vascular cerebral isquêmico, realce leptomeníngeo e encefalite, foram observados.

Queixas cognitivas foram relatadas em vários estudos dentro de quatro a cinco meses após a covid aguda, com semelhanças marcantes entre os países afetados pela pandemia. No entanto, uma estimativa precisa da prevalência exata de sequelas cognitivas é difícil devido à limitações da maioria dos estudos. Ao considerar apenas a avaliação cognitiva objetiva, um desempenho reduzido tem sido globalmente relatado em 15 a 40% dos pacientes. Um papel indireto para a disfunção do SNC relacionada ao vírus pode ser a inflamação. Níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias produzidas durante a covid-19 aguda podem atravessar a barreira hematoencefálica e ativar astrócitos e células microgliais.

Finalmente, outros fatores interrelacionados, como a gravidade da infecção inicial, podem ser responsáveis por alguns dos sintomas ou sequelas.

Consequências cardiovasculares

Em contraste com as consequências cognitivas ou psiquiátricas, os sintomas cardíacos pós-covid sempre resultam de sequelas de lesão cardíaca aguda. A incidência e a natureza das manifestações cardiovasculares agudas da covid-19 são altamente variáveis, variando de uma elevação assintomática de troponina a miocardite fulminante resultando em choque cardiogênico. As arritmias podem acontecer em até 19% de pacientes em ventilação mecânica. Elevação assintomática de troponina pode ocorrer em até 20%. Palpitações e dor torácica foram relatadas em 9% e 5% dos pacientes, respectivamente, avaliados em seis meses em um estudo chinês, como achados inespecíficos. Estudos com ressonância cardíaca mostraram a existência de edema miocárdico, necrose e fibrose, que provavelmente são sequelas de miocardite prévia.

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Mensagens práticas

  • Além das manifestações cardiorrespiratórias, cognitivas ou psiquiátricas atualmente bem conhecidas pós-covid, várias outras manifestações clínicas foram descritas. A astenia geral pode ser o sintoma mais frequente relatado pelos pacientes após a infecção inicial, chegando a 70% dos casos, mesmo em infecções leves;
  • Pacientes com quadro mais grave tendem a ter mais sequelas sistêmicas comparados aos pacientes com quadro leve;
  • No geral, a maioria dos pacientes melhoram ao longo do primeiro ano após o quadro agudo;
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# David Montani, Laurent Savale, Nicolas Noel, Olivier Meyrignac, Romain Colle, Matthieu Gasnier, Emmanuelle Corruble, Antoine Beurnier, Etienne-Marie Jutant, Tài Pham, Anne-Lise Lecoq, Jean-François Papon, Samy Figueiredo, Anatole Harrois, Marc Humbert, Xavier Monnet. Post-acute COVID-19 syndrome. European Respiratory Review Mar 2022, 31 (163) 210185; DOI: 10.1183/16000617.0185-2021
Referências bibliográficas:

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