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paciente realizando exercícios pós infecção protética em joelho

Definição de infecção periprotética de quadril e joelho: quais os critérios?

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As infecções associadas a próteses ortopédicas são complicações devastadoras e que apresentam tratamento específico de interesse crescente. Vivemos muitos avanços no diagnóstico e tratamento deste tipo de complicação.

Ao avaliar pacientes com dor após artroplastias ou falha das mesmas é fundamental excluir infecção como causa. Nem sempre o diagnóstico é claro e ferramentas diagnósticas objetivas são necessárias para nortear o profissional que avalia e trata pacientes com suspeita de infecção.

Novos consensos atualizando condutas são criados de tempos em tempos. Recentemente ganhou muita importância prática um trabalho publicado em 2018, atualizando os critérios inicialmente recomendados em 2011 pela Sociedade Muscoloesquelética de Infecção, a qual se reuniu novamente em 2018 para atualização de um segundo consenso internacional.

Critérios para definição de infecção periprotética

O estudo envolveu pacientes submetidos a revisão de artroplastia total do quadril ou joelho em três centros acadêmicos. Para desenvolver novos critérios foram considerados casos infectados os que preenchessem os critérios maiores estabelecidos previamente em 2011 e não infectados os pacientes submetidos a revisão por falha considerada não infecciosa sem nova falha por 2 anos de seguimento. Os dois grupos de pacientes constituíram uma coorte de 1.504 pacientes.

Nos dois grupos foram investigados valores séricos de proteína C-reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS) e Dímero-d e valores sinoviais de contagem de leucócitos, percentual de polimorfonucleares, esterase leucocitária, proteína C-reativa (PCR) e alfadefensina. Também foram avaliados achados intra-operatórios como aspecto macroscópico de infecção e resultado de culturas.

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Análises envolvendo regressão multivariável geraram pesos relativos para cada parâmetro avaliado, os quais foram agrupados em um escore.

Os novos parâmetros foram então avaliados em uma coorte externa e comparados com os critérios anteriores.

Resultados

A presença de fístula ou de duas culturas positivas foram considerados critérios maiores e diagnósticos de infecção. Os critérios menores foram organizados em um escore de pontuação. Foi atribuída pontuação de 1 para elevação do VHS sérico (> 30 mm/h) , PCR sinovial (> 6,9 mg/L) e esterase leucocitária (++) ; 2 para elevação sérica da PCR (> 1 mg/dL) ou Dímero-D (860 ng/mL) , contagem de polimorfonucleares no líquido (> 80%) e para presença de 1 cultura positiva; O valor de 3 pontos foi atribuído a contagem de leucócitos aumentada no líquido articular (> 3000 células/μL), alfadefensina, aspecto histopatológico ou purulência no intraoperatório (tabela 1).

Tabela 1: Escore de diagnóstico de infecção periprotética

Critérios Menores Valores de Referência* Pontuação
Parâmetros séricos Elevação da PCR ou dímero-D 1,0 mg/DL/860 ng/mL 2
Elevação do VHS > 30 mm/h 1
Parâmetros do líquido sonovial Contagem celular elevada ou Leucócito Esterase + > 3000 células/μL/++ 3
Alfadefensina positiva Relação para corte > 1 3
Elevação de PMN > 80% 2
Elevação da PCR do líquido articular > 6,9 mg/L 1
Parâmetros intraoperatórios Histologia Positiva 3
Purulência Intraoperatória 3
1 Cultura intraoperatória positiva  2

Legenda: Pontuação maior ou igual a 6 diagnostica infecção. Valores de 4 ou 5 são considerados inconclusivos e menores ou iguais a 3 não infectados. Presença de fístula ou 2 culturas positivas são critérios maiores indicativos de infecção independentes de scores. *Pontos de corte recomendados para infecção crônica.

Os parâmetros séricos e do líquido articular são avaliados e é calculada uma pontuação que se maior ou igual a 6 caracteriza infecção. Pontuações entre 2-5 são considerados inconclusivos e parâmetros intraoperatórios são considerados para somar informações e fechar ou não o diagnóstico de quadro infeccioso. Após a análise de todos os parâmetros valores maiores ou iguais a 6 são diagnósticos de infecção, pontuação de 4 ou 5 inconclusiva e valores menores ou iguais a três diagnósticos de ausência de infecção.

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Conclusões

Os parâmetros avaliados com os pontos de corte citados são recomendados para diagnóstico de infecções crônicas. Embora parâmetros alternativos sejam sugeridos em outros trabalhos mais estudos são necessários para determinação e comprovação de valores de corte recomendados para uso em casos de infecção aguda.

O novo critério demonstrou uma sensibilidade mais alta de 97,7% em relação ao Score da Sociedade Musculoesquelética de infecção (79,3%) e da Definição da Reunião de Consenso Internacional de 2011 (86,9%), com especificidade semelhante de 99,5%.

Este estudo oferece uma definição baseada em evidências para o diagnóstico de infecção periprotética de quadril e joelho, que demonstrou excelente desempenho na validação externa formal.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Parvizi J, Tan TL, Goswami K, Higuera C, Valle CD, Chen AF, et al. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. J Arthroplasty. 2018 May 1;33(5):1309-1314.e2.

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