Delirium na Emergência: um assunto que precisa ser debatido

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O artigo “Recognition, prevention, and treatment of delirium in emergency department: An evidence-based narrative review”, publicado na American Journal of Emergency Medicine, abordou o tema demonstrando sua relevância nas unidades de emergência dos EUA. Não é novidade que o delirium está associado a aumento do tempo de hospitalização, declínio cognitivo, além de maior mortalidade, alcançando níveis comparados aos do infarto agudo do miocárdio e sepse. Mas você sabia que, mesmo antes da internação hospitalar, no departamento de emergência esse diagnóstico acomete cerca de 10% dos pacientes? Só nos EUA, estima-se que em média são gastos entre 38 a 152 bilhões de dólares por ano, em função do delirium e suas consequências.

Artigo publicado na American Journal of Emergency Medicine aborda o delirium associado a aumento do tempo de hospitalização.

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Diagnóstico de delirium

Os critérios diagnósticos, segundo o DSM-5 (diagnostic and statistical manual of mental disorders) são: A) distúrbio da atenção e consciência; B) se desenvolve em curto período de tempo; C) distúrbio adicional de cognição; D) a alteração na atenção e cognição não são devidos a distúrbios cognitivos pré-existentes ou consequência de coma ou estados correlacionados.

No entanto, delirium é uma síndrome heterogênea e cerca de 80% dos casos não são diagnosticados. Justamente no processo de diagnóstico que encontramos a maior barreira, pois constantemente os sintomas se misturam aos das patologias de base, tornando um verdadeiro desafio aos profissionais da saúde reconhecer e tratar esta condição.

Dentre as formas de delirium, temos:

    1. Hipoativo: caracterizado por lentificação motora e da fala, apatia, podendo simular estados de sedação.
    2. Hiperativo: caracterizado por agitação motora, inquietação e, por vezes, agressividade.
    3. Misto: uma alternância dos dois estados.

Dentre estas formas, o hipoativo apresenta pior prognóstico, com maior tempo de internação hospitalar e mortalidade. Infelizmente, ele também é o subtipo mais subdiagnosticado.

Ferramentas têm sido desenvolvidas para tentar, de maneira mais específica e sensível, ajudar no diagnóstico desta condição. Dentre as abordadas no texto, o CAM (Confusion Assessment Method) é o mais amplamente empregado e leva como quatro parâmetros:

    1. Alteração do estado mental e curso flutuante
    2. Desatenção
    3. Pensamento desorganizado
    4. Alteração do nível de consciência

Para estabelecer o diagnóstico, devem estar presentes os critérios 1 e 2, associados a qualquer um dos outros (3 ou 4). O CAM apresenta sensibilidade de 86% e especificidade de 93%. Vale ressaltar, no entanto, que este método é operador dependente, pois baseia-se diretamente na observação clínica, podendo sofrer viés ao ser executado por profissionais pouco capacitados ou sem experiência.

Visando uma avaliação diagnóstica mais rápida e segura, outras avaliações foram desenvolvidas, como a Single Question in Delirium (SQiD), ultra-brief two-item bedside test for delirium (UB-2) e delirium triage screen (DTS), todos com sensibilidade acima de 90% e tempo de execução de 60 segundos.

Investigação

Após o diagnóstico, é fundamental buscar a etiologia do delirium, começando com uma anamnese minuciosa, englobando familiares e cuidadores. Deve-se avaliar cuidadosamente a lista de medicamentos em uso, prescritos e não prescritos. O exame físico deve ser completo, sempre buscando sinais de infecção ou comorbidades descompensadas.

A glicemia capilar deve sempre ser avaliada, porém a necessidade de demais avaliações laboratoriais ou estudos radiológicos devem ser guiados, conforme as etapas anteriores. Muitas vezes as causas são multifatoriais, de modo que a presença de um diagnóstico evidente (ex: infecção de trato urinário), não exime o médico de buscar outras causas subjacentes.

Tratamento não farmacológico

Até o momento, não há tratamento específico para o delirium. No entanto, medidas não farmacológicas são sempre a primeira etapa na abordagem desses pacientes. Isso inclui medidas de orientação temporal e espacial, e manutenção de próteses, para prevenir privação sensorial. Alguns destes itens são resumidos no bundle ABCDEF. Apesar de desenvolvido para pacientes no ambiente da UTI, alguns itens podem ser aplicados no departamento de emergência.

bundle_delirium
Figura 1: Componentes do bundle ABCDEF (arquivo pessoal: Vinicius Zofoli – @emergencia.simm)

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico de pacientes com delirium é reservado somente para os casos de agitação psicomotora perigosa. Seu uso não deve ser realizado fora dessa indicação, e se usado, deve ser evitada a todo custo a sedação excessiva. Além disso, a via oral sempre deve ser a via de preferência, em detrimento da via endovenosa ou intramuscular.

Com essa finalidade, já foram avaliados medicamentos como benzodiazepínicos, haloperidol, cetamina, olanzapina e risperidona.

Exceto nos casos associados a abstinência alcoólica, os benzodiazepínicos devem ser evitados em pacientes com delirium. O haloperidol possui disponíveis formulações enterais e parenterais. Seu rápido início de ação, em torno de trinta minutos, o torna uma das medicações mais utilizadas para controle de agitação. A olanzapina, quetiapina, e risperidona, possuem baixo risco de acatisia e prolongamento de intervalo QT, sendo excelentes opções ao uso de haloperidol. Todas possuem ação anticolinérgica, podendo piorar a confusão mental.

Conclusão sobre os casos de delirium

Considerando que 30% a 40% dos casos de delirium são evitáveis, a prevenção é a principal forma de minimizar sua ocorrência e as complicações decorrentes do estado. Junto com ela, a busca ativa do diagnóstico e intervenção precoce, formam o tripé fundamental para o manejo destes pacientes. Isso é especialmente importante para os pacientes de idade avançada que procuram o departamento de emergência, pois essa é a população com maior redução na qualidade de vida após quadros de delirium.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Lee S, Gottlieb M, Mulhausen P, Wilbur J, Reisinger HS, Han JH, Carnahan R. Recognition, prevention, and treatment of delirium in emergency department: An evidence-based narrative review. Am J Emerg Med. 2020 Feb;38(2):349-357. doi: 10.1016/j.ajem.2019.158454.

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